Jakou roli mají „spouštěcí“ nebo „spouštěcí“ zóny při rozvoji záchvatu neuralgie. Spouštěcí zóny "Spouštěcí zóny" v knihách

Vyhledávání knih ← + Ctrl + →
Slovo šéfredaktora

Spouštěcí body nebo spouštěcí zóny – co to je?

Mnozí slyšeli o tzv. aktivních bodech na lidském těle. Akupunktura neboli masáž reflexních bodů patří mezi tradiční orientální procedury. Málokdo však ví, že koncept spoušťových bodů existuje v klasické klasické medicíně. Zde jsou jen spoušťové body a aktivní body v orientální medicíně – zdaleka ne totéž.

Teorie spouštěcích bodů byla vyvinuta americkými lékaři D. Simmonsem, J. Travellem, L. Jonesem v sedmdesátých letech 20. století. Trigger - přeloženo z angličtiny "spouštěč", "spouštěč". Význam spouštěcích bodů v medicíně nelze přeceňovat. Dnes tyto poznatky našly uplatnění ve fyzioterapii a masážích v patologii pohybového aparátu. V metodách orientální medicíny se body používají jako jakési kanály pro cirkulaci vitální energie v lidském těle. A v souladu s postuláty teorie spouštěcích bodů existují na našem těle spouštěcí body bolesti, nebo, jak se jim také říká, spouštěcí body, jejichž cílené působení umožňuje zmírnit bolest v určité části páteře, v hlavě, v končetinách a dokonce i ve vnitřních orgánech.

Zvláštností těchto bodů je, že jsou schopny udržet pocity bolesti nikoli tam, kde se nacházejí, ale v jiné části těla, podle dráhy nervových signálů. Například bolesti hlavy jsou spojeny se spouštěcími body ve svalech krku, bolest v paži - s body na zádech. Každý segment páteře odpovídá určité oblasti kůže, svalů, šlach. Pomocí speciálního efektu na spoušťové body je možné odstranit bolest. Specifickým působením na spoušťové body nebo, jak se jim také říká, spouštěcí zóny, se můžete zbavit bolesti během několika sekund. Teorii spouštěcích bodů podporují četné laboratorní a klinické studie.

Co jsou spouštěcí body? Na dotek jsou to tuleně, podobné hrudkám ve svalech. Jejich vznik se vysvětluje svalovým přepětím, ke kterému dochází při dlouhodobé statické zátěži, stejném druhu pohybů, nerovnoměrném rytmu pracovních operací, poruchách držení těla, onemocnění pohybového aparátu, neurologických onemocněních, po úrazech a mikrotraumatech, podchlazení a alergiích.

Lze je detekovat téměř ve všech měkkých tkáních, ve svalech, ale převažují u velkých kosterních svalů, které plní statické funkce. Nejčastěji se spoušťové body objevují ve svalech krčního a ramenního pletence a také v oblasti pánve.

Při poruchách držení těla, například pokud je člověku u stolu nepohodlně, může být některá svalová skupina staticky přetížena. Pokud má člověk například takové anatomické rysy kostry, jako je vychýlení pánve, zkrácení nohy nebo skolióza, jsou vytvořeny předpoklady i pro přepětí některých svalů a následně pro vznik tzv. spouštěcí zóny.

Je zajímavé, že porušení v pánevní oblasti může vést ke vzniku bolestivé zóny, řekněme v oblasti ramen, a v důsledku nesprávné polohy hlavy s nepříjemným sklonem na stranu, bolesti klíční kosti se může objevit v oblasti hrudníku. V lidském těle je vše propojeno a musí být v určité rovnováze. Je to správné držení těla, které udržuje tuto rovnováhu a její porušení vede ke vzniku spouštěcích bodů a v budoucnu k rozvoji nemocí.

Spouštěcí body nejen způsobují bolest ve svalu, mohou způsobit, že sval oslabí a ztratí svou sílu. Někomu stačí zvednutí ruky nahoru a rychle se v něm unaví, ruka po pár sekundách slábne.

Spoušťový bod může nastat při provádění statických cvičení při dlouhodobém držení určité pozice. V tomto ohledu se nedoporučuje provádět žádné statické cvičení déle než dvě minuty. Je lepší to provést v několika přístupech s intervalem několika sekund. Metoda navržená v této knize, stejně jako veškerý vývoj Anatolije Boleslavoviče Sitela, zohledňují tento požadavek - všechny terapeutické polohy-pohyby a cvičení, které navrhuje, se provádějí v několika přístupech, aniž by po dlouhou dobu držely statické polohy.

Takže spouštěcí body jsou léčitelné. Čím dříve jsou identifikovány a čím dříve začnete s léčebnou masáží a tělesnou výchovou, tím lepší výsledek lze očekávat. S malou lézí jsou svaly měkké, elastické. Neexistuje žádná silná bolest, bolest nastává ve spouštěcí zóně pouze po stisknutí určitého bodu. Při výraznějším postižení jsou svaly napjatější, křečovité, bolest je pociťována v širší oblasti, i při lehkém doteku na spoušťovou zónu člověk zažívá diskomfort. V pokročilých případech jsou svaly výrazně postižené, silně křečovité, spoušťové body jsou bolestivé i v klidu.

Je důležité si uvědomit, že spoušťové body mohou způsobit bolest a oslabení svalů, které se nacházejí ve značné vzdálenosti od těchto bodů.

Podle principu zpětné vazby může dojít k patologickému oběhu vjemů bolesti – a člověka pak neustále něco bolí, bolest koluje v začarovaném kruhu.

Metoda Sitel je speciální neuromuskulární masáž spouštěcích bodů bolesti. Navíc se jedná o kurz speciálních cviků, které umožňují terapeutické působení na specifické spouštěcí zóny ve svalech.

Provádějí se za účelem zmírnění bolesti nebo otevření kruhu patologické bolesti. Pomocí této jedinečné masáže a cvičení lze někdy během několika sekund odstranit bolesti zubů, páteře a kloubů a při pravidelném používání se vyrovnat s různými typy chronických bolestí. Tato kniha publikuje techniku samomasáže spoušťových bodů k úlevě od bolesti různé lokalizace a také kurz polohových cvičení pro terapeutické působení na spoušťové zóny. Na jeho stránkách najdete popis bodových manipulací na svalech pro zmírnění bolestí hlavy, bolesti obličejové lebky, bolesti zubů, bolesti páteře, ramen, paží, pánevního pletence a nohou.

Vážení čtenáři! Masáž Spouštěcí body bolesti vám v mnoha případech pomohou vypořádat se s bolestí sami. Je však třeba mít na paměti, že bolest je vždy alarmujícím signálem potíží v těle, a pokud se objeví, je nutné se na ni obrátit, aby vám neunikla vážná nemoc! Všem čtenářům této knihy přeji pevné zdraví. Dávejte na sebe pozor a snažte se neonemocnět!

Šéfredaktor nakladatelství Metaphora, autor a moderátor pořadu „Poraďte, doktore!“ na kanálu Radio Russia Olga Kopylova

← + Ctrl + →
Slovo šéfredaktoraBodový dopad na svaly

3240 0

Vlastnosti klinických projevů

Klinický obraz je charakteristický pro paroxysmální neuralgii. Během období exacerbace onemocnění má pacient obvykle tak zvláštní vzhled, že je často možné podezření na neuralgii trojklaného nervu pouze na jeden pohled na něj. Na tváři je výrazná maska utrpení, strachu a dokonce hrůzy před obnovením záchvatů bolesti.

Tito pacienti zpravidla odpovídají na otázky jednoslabičně, sotva otevírají ústa, protože sebemenší pohyb obličejových svalů může vyvolat bolestivý paroxysmus. Někdy pacienti nemluví a komunikují s ostatními pouze písemně. Při útoku nespěchají, nestékají, ale ztuhnou, omráčeni děsivou bolestí. Neuralgie trojklaného nervu je tedy „tichá“.

Často je obličej pacienta zkreslený kvůli výskytu záškubů obličejových svalů (bolestivý tik). V tomto případě se pacienti snaží bolestivé místo rukou silně zmáčknout nebo hrubě třít (antagonistické gesto), zatímco lehký lehký dotek na spouštěcí oblast obvykle způsobí bolestivý záchvat. Během období exacerbace neuralgie trigeminu se pacienti nemyjí, téměř nejedí, nečistí si zuby, muži se neholí.

Výstupní body trojklaného nervu při objektivním vyšetření nejsou vždy bolestivé. Spouštěcí zóny jsou lokalizovány hlavně v mediálních částech obličeje: s neuralgií

1. větev - u vnitřního koutku oka, kořen nosu, v oblasti obočí, 2. větev - u křídla nosu, nosoretní rýha, nad horním rtem, na sliznici horní čelisti. U pacientů léčených alkoholismem se objevuje hyperestezie převážně bolestivá citlivosti v oblasti postižené větve - hypestezie a dokonce anestezie v centrálních částech postižené oblasti. Hypestezii lze pozorovat i při dlouhém průběhu neuralgie atd.

V 1. stadiu onemocnění nedochází ke změnám citlivosti bez exacerbace. Ve 2. stadiu se často objevují a často přetrvávají bez exacerbace ve formě hyperestézie. Třetí stupeň neuralgie trojklaného nervu je charakterizován konstantní, relativně mírnou bolestí.

Obvykle mají sympatický charakter, na jejich pozadí jsou paroxysmy akutní bolesti, dochází k porušení citlivosti ve formě hyper- a hypestezie. Při neuralgii 1. a 2. větve může vypadnout rohovkový nebo spojivkový reflex, při neuralgii 3. větve je někdy v akutním období pozorován trismus.

S progresí onemocnění se bolest zpravidla šíří do sousedních větví trojklaného nervu. Pokud onemocnění obvykle začíná lézí jedné větve trojklaného nervu (2., méně často 3. a jen výjimečně 1.), pak ve 2. a 3. stádiu onemocnění dochází k zachycení 2. a 3. větve, méně často 2. a 1., někdy všechny tři.

Srdeční projevy neuralgie trojklaného nervu během exacerbace onemocnění jsou zcela jasné: existují krátkodobé záchvaty bolesti ve formě elektrických výbojů a spouštěcích zón. Během období remise, když bolest ustupuje, spouštěcí zóny mizí (Karlov V.A.).

Při delším trvání onemocnění (obvykle více než 2 roky) jsou zaznamenány trofické poruchy (zejména u pacientů opakovaně léčených destruktivními metodami) v oblastech postižených větví, které se projevují suchostí, olupováním kůže obličeje, časné šedivění a vypadávání vlasů na přední části hlavy, atrofie obličejových svalů.

Většina pacientů s neuralgií trojklaného nervu trpí různými neurotickými poruchami – od neurotických reakcí až po asthenoneurotický syndrom. Depresivní syndrom se rozvíjí častěji, méně často - úzkostně-fobní a hypochondrický (V.E. Grechko).

Diferenciální diagnostika

Od neuralgie glosofaryngeálních a horních laryngeálních nervů se neuralgie trojklaného nervu vyznačuje odlišnou oblastí lokalizace spouštěcích zón. Může být obtížné rozpoznat nejzávažnější projev neuralgie trigeminu v podobě neuralgického stavu (status neuralgicus), při kterém dochází k déletrvajícímu záchvatu záchvatovité bolesti.

Při podrobném dotazování pacienta lze zjistit, že indikovaný bolestivý záchvat je stav záchvatů bolesti navazujících téměř nepřetržitě jeden po druhém, podobně jako u elektrických výbojů, jsou nutně detekovány spouštěcí zóny. Pacienti se vyhýbají pohybu, konverzaci.

Známou obtíží v některých případech může být odlišení od neuralgie pterygopalatinového uzlu a migrénové neuralgie.

Léčba

Při dlouhém trvání onemocnění je předepisováno především antikonvulzivní léčivo karbamazepin (finlepsin, stazepin, tegretol, amizepin, mezatol) v individuálně zvolených dávkách. Pokud pacient dříve tento lék neužíval, pak se karbamazepin podává perorálně, počínaje 1 tabletou (0,2 g) 1-2krát denně, dávka se postupně zvyšuje o 1/2 tablety nebo tablety, ale ne více než 2 tablety (0,4 g) 3-4krát denně.

Při výskytu nežádoucích účinků (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, ospalost, ataxie, porucha akomodace) se dávka snižuje. Pacienti, kteří dříve užívali lék, můžete okamžitě předepsat karbamazepin 2-3 tablety (0,4-0,6 g) 2-3krát denně.

Pro zvýšení účinku antikonvulziva jsou předepsány antihistaminika - intramuskulárně 2 ml 2,5% roztoku diprazinu (pipolfen) nebo 1 ml 1% roztoku dimedrolu na noc.

Starším lidem, kteří mají příznaky chronické cerebrovaskulární insuficience (i ve stádiu kompenzace), by měly být předepsány antispasmodické a vazodilatační léky (eufillin, diafillin, synthofillin aj.).

Vhodnější je ihned vstříknout do žíly 10-20 ml 40% roztoku glukózy. Současně jsou předepsány sedativa a vitamíny, z nichž nejúčinnější jsou vitamíny B: B,2 - 500-1000 mcg intramuskulárně denně, v průběhu 10 injekcí, pak vitamín Bf, 2 ml 5% roztoku intramuskulárně denně, v průběhu 15-20 injekcí.

Pokud při léčbě karbamazepinem dojde k exacerbaci, měl by být nahrazen lékem jiné společnosti nebo dokonce jiným antikonzultantem, který má terapeutický účinek na neuralgii trojklanného nervu. Mezi nedávno navrženými léky je zaznamenána účinnost etosuximidu (suxilep, ronton, asamid).

U těžkých forem neuralgie se doporučuje jmenování oxybutyrátu sodného (s výjimkou pacientů s glaukomem). Můžete použít hotový 20% vodný roztok v 10 ml ampulích. Lék se podává intravenózně po kapkách (1-2 ml za minutu), 1-2krát denně.

Mírné záchvaty bolesti lze odstranit pomocí transkutánní elektrické stimulace postižených větví trojklaného nervu. Domácí průmysl má sériově vyráběné přístroje: analgetický elektrický stimulátor "Electronics EPB-50-01" a transkutánní analgetický elektrický neurostimulátor "Electronics CHENS-2".

Psychoterapeutický dopad na pacienta by se neměl podceňovat. Často přesvědčivý rozhovor s lékařem nebo hospitalizace pacienta může zastavit opakování bolestivých záchvatů.

V akutním období onemocnění je předepsána fyzioterapie: ozařování solluxovou lampou, UVI, UHF terapie, elektroforéza novokainu, difenhydraminu, platyfillinu na postižené oblasti obličeje. Analgetický účinek mají diadynamické proudy.

Při výrazných bolestech se doporučuje diadynamoelektroforéza se směsí: kodein, dikain, sovkain ale 0,1 g, 6 kapek roztoku adrenalinu 1:1000, 100 g destilované vody. Předepsány jsou také sinusově modulované proudy: síla proudu 2-10 mA, délka procedury 5-10 minut denně, lze kombinovat i s léčivými látkami.

V případě exacerbace neuralgie se ultrazvuk nebo fonoforéza analginu aplikuje na oblast postižených větví trigeminálního nervu v pulzním režimu pomocí labilní techniky (malá hlava přístroje Ultrasound-T5); intenzita 0,005-0,2 W / cm2, 2-3 minuty na pole, pro léčebný cyklus 10-15 procedur (Popova E.M., 1972).

Je možné doporučit průběh léčby kyselinou nikotinovou v kombinaci s antihistaminiky a vitaminovou terapií. Kyselina nikotinová se podává intravenózně jako 1% roztok (počínaje 1 ml denně po dobu 10 dnů, dávka se zvyšuje na 10 ml a pak se také postupně snižuje).

Během období poklesu exacerbace lze pacientům doporučit velmi lehkou masáž obličeje, nejprve pouze kůži a svaly a po 4-5 dnech - podél větví trigeminálního nervu (15-20 procedur).

Pacientům s neuralgií trojklaného nervu je ukázán průběh léčby extraktem z aloe - 1 ml intramuskulárně denně, v průběhu 15 injekcí.

Pacienti s bilaterální neuralgií by měli být léčeni do jednoho měsíce v nemocnici. V budoucnu by pacienti měli být pod dohledem neurologa. Preventivní léčba pacientů s mírnou a střední závažností onemocnění se provádí jednou ročně, s těžkou - dvakrát ročně. Ve všech případech je před předepsáním léčebného postupu nutné vyšetření u zubního lékaře.

U některých pacientů s neuralgií trojklaného nervu jsou běžně používané léky neúčinné. V těchto případech je předepsána neuroexeréza, kterou provádějí chirurgové a neurochirurgové. Zvláště účinná je metoda ošetření nervového pahýlu kapalným dusíkem (Grechko V.E., Kornienko A.M., Nesterenko G.M., 1986).

Jedním z způsobů léčby neuralgie trojklaného nervu je tkáňová terapie transplantací zachovaného nervu. Využívá se trojklaný nerv, gasser uzel, ale častěji ischiatický nerv, který se snadněji extrahuje (Munteanu I.F.). Na naší klinice se velmi úspěšně používá alkoholizace uzlu gasser (Nazarov V.M., 1999). Nashromážděné zkušenosti s léčbou 400 pacientů.

B.D. Troshin, B.N. Zhulev

V tomto článku se pokusíme vysvětlit mechanismus vzniku neuralgické bolesti v případě, že má pacient tzv. „spouštěcí“ nebo „spouštěcí“ zóny. co to je?

Přechod stavu pod vlivem vnějších signálů

Název mluví sám za sebe: pokud jsou kladiva natažená, stačí stisknout spoušť, aby se ozval výstřel. Spoušť je systém, který se může pohybovat z jednoho stabilního stavu do druhého pod vlivem vnějších signálů.

V neurologii tento pojem definuje speciální body, neboli zóny, kdy při vystavení (tlakem, pícháním, tlakem, vystavením teplotním změnám) nebo jakýmkoli jiným způsobem vzniká a začíná se generovat signál bolesti, který je stabilní v čase.

Hlavní spouštěcí zóny (body)

Tyto body hrají důležitou roli v patogenezi bolesti a autonomních poruch a lze je nalézt v různých měkkých orgánech a tkáních, ale jsou převážně umístěny ve tkáni kosterního svalstva, která má tak důležitou vlastnost, jako je kontraktilita.

Aby bylo možné překládat spouštěcí zóna do aktivní fáze, je třeba ji aktivovat. To se může stát následujícími způsoby:

svalové křeče, které mohou narušit svalový tonus. To je často případ paravertebrálních svalů, které přiléhají k páteři. Při moderním sedavém způsobu života a nedostatku fyzické aktivity je krevní oběh v hlubokých zádových svalech nedostatečný.

Svalové křeče

Křeč svalu je jeho přirozená kontrakce v reakci na podráždění: například na neobratný pohyb. Zpočátku to může být reverzibilní, ale nejčastěji se rozvine začarovaný kruh. Křečovitý sval stlačuje kapilární síť, která je uvnitř něj. V důsledku toho se tvoří zúžení krevních cév a místní edém. Vlivem edému je narušeno vylučování odpadních látek ze svalové tkáně, především kyseliny mléčné. .

„Samootrávený“ sval ztrácí schopnost relaxace a brzy získá větší hustotu a tvrdost. Tyto příznaky se v neurologii nazývají "myofasciální syndrom". Téměř ve všech případech doprovází rozvoj neuralgie mezižeberních nervů. Někdy je sekundární, to znamená, že svalový spasmus se vyvíjí jako odpověď na bolest. V případě, že se neuralgie vyvinula v důsledku spasmu, pak říkají, že místní spasmus byl spouštěcí zónou pro rozvoj neuralgie.

recidiva nebo exacerbace chronického onemocnění vnitřních orgánů, například cholecystitida, pankreatitida. V tomto případě se může objevit vegetalgie, která v některých případech může simulovat akutní chirurgickou patologii břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru. Někdy je pacient odvezen na operační sál k průzkumné laparotomii (abdominotomii), při které není zjištěno žádné chirurgické onemocnění.

hypotermie, celková a místní. Jedná se o fyzický faktor, který sám o sobě vyvolává změnu svalového tonusu. Je spojena s velkým počtem exacerbací chronické a recidivující neuralgie.

Hypotermie je nebezpečný jev

O záchvatech bolesti

Měli byste se zabývat spouštěcími zónami, které vedou k silné bolesti obličeje při neuralgii trojklaného nervu. Skrývají se v „rohoch“: oči, nos, někdy dokonce uvnitř úst. Tyto zóny zpravidla vznikají na „křižovatce“ oblastí odpovědnosti kožních větví senzorického trigeminálního nervu.

Vzhledem k tomu, že prokrvení obličeje je velmi dobré a citlivost obličeje je nesrovnatelně lepší než u zad, může sebemenší podráždění těchto zón vyvolat silný záchvat bolesti. Mezi takové dráždivé látky patří pokusy se oholit, otevřít ústa, říct pár slov. Někdy může strach z bolesti přivést pacienta k vyčerpání, protože proces žvýkání a polykání jídla může způsobit záchvat bolesti obličeje.

Rysy vývoje bolesti při neuralgii trojklaného nervu jsou způsobeny skutečností, že v uzlu nebo gangliu nervu existují speciální buněčné struktury vybavené autonomní aktivitou, které mohou udržet tento uzavřený tok bolesti po poměrně dlouhou dobu.

Tento proces je podobný fokálním (tedy bodovým) vzplanutím spontánní křečové aktivity mozkové kůry, které jsou příčinou známého velkého epileptického záchvatu.

Výbuchy mozkové kůry

Proto se pro léčbu neuralgie trojklaného nervu používají antikonvulziva (antikonvulziva). Patří mezi ně tak známý lék jako karbamazepin. Pomáhají prolomit začarovaný kruh spontánních bolestivých impulzů (přenesení spouštěče z bolestivého stavu do bezbolestného).

Pokud tedy neurolog předepsal antikonvulzivní lék na neuralgii, neměli byste se bát, že nyní existuje riziko, že se stanete „záchvatem“. Lék byl předepsán zcela oprávněně a prokázal svou účinnost při přetrvávajících neuralgických bolestech obličeje.

Klinické projevy a léčba bolestí obličeje u lézí trojklaného nervu

Vlastnosti klinických projevů

Výstupní body trojklaného nervu při objektivním vyšetření nejsou vždy bolestivé. Spouštěcí zóny jsou lokalizovány hlavně v mediálních částech obličeje: s neuralgií

Diferenciální diagnostika

Známou obtíží v některých případech může být odlišení od neuralgie pterygopalatinového uzlu a migrénové neuralgie.

Léčba

Pro zvýšení účinku antikonvulziva jsou předepsány antihistaminika - intramuskulárně 2 ml 2,5% roztoku diprazinu (pipolfen) nebo 1 ml 1% roztoku dimedrolu na noc.

Psychoterapeutický dopad na pacienta by se neměl podceňovat. Často přesvědčivý rozhovor s lékařem nebo hospitalizace pacienta může zastavit opakování bolestivých záchvatů.

Během období poklesu exacerbace lze pacientům doporučit velmi lehkou masáž obličeje, nejprve pouze kůži a svaly a po 4-5 dnech - podél větví trigeminálního nervu (15-20 procedur).

Pacientům s neuralgií trojklaného nervu je ukázán průběh léčby extraktem z aloe - 1 ml intramuskulárně denně, v průběhu 15 injekcí.

Neuralgie trojklaného nervu

Typická prozopalgie- jedná se o záchvatovou neuralgii trigeminálního, glosofaryngeálního a horního laryngeálního (vagusového) nervu. Vyznačuje se krátkodobými (sekundy, desítky sekund) „výstřely“ ukrutné bolesti, podobné elektrickému výboji, do čela, očí (s neuralgií 1. větve trojklaného nervu), zuby horní čelisti. a horní čelist, zygomatická oblast (s neuralgií 2. větve), zuby dolní čelisti a dolní čelisti (s neuralgií 3. větve trigeminálního nervu); v oblasti kořene jazyka, oblouku, mandlí, někdy v hloubce vnějšího zvukovodu (s neuralgií glossofaryngeálního nervu); v oblasti hltanu, hrtanu (s neuralgií horního laryngeálního nervu). V druhém případě mohou být záchvaty bolesti doprovázeny kašlem a neuralgií glosofaryngeálního nervu, mdlobou se slabým pomalým pulzem. Neuralgie těchto nervů je „tichá“: pacienti omráčeni děsivou bolestí při záchvatu ztuhnou, ve vzácných případech provádějí určité pohyby, například si přiloží ruku na bradu (antagonistické gesto). Známkou neuralgie těchto nervů jsou spouštěcí zóny, jejichž dotyk způsobuje záchvat neuralgie.

Neuralgie trigeminu u neuralgie trojklaného nervu lokalizované převážně v mediálních oblastech obličeje - u vnitřního koutku oka, kořene nosu, horního rtu, brady nebo na sliznici dutiny ústní. Při neuralgii glosofaryngeálního nervu se spouštěcí zóny vyskytují v oblasti mandle, kořene jazyka a někdy i tragu ucha. Pacienti se ze strachu z vyvolání záchvatu vyhýbají holení, čištění zubů, mluvení, jídlu atd. V období exacerbace onemocnění získává pacient tak charakteristický vzhled, že na neuralgii lze podezřívat pouze jedním pohledem na něj: na jeho tvář je maskou utrpení, strachu a dokonce hrůzy z možného útoku.

Pacienti odpovídají na otázky jednoslabičně, téměř bez otevření úst, protože sebemenší pohyb obličejových svalů může způsobit záchvat bolesti. Někdy si pacient netroufá mluvit vůbec a vysvětluje pouze posunky a písemně. Časté křeče obličejových svalů – klonické záškuby, tzv. bolestivý tik.

V současné době je stanoveno, že paroxysmální neuralgie má tunelový původ: je založen na kompresi kořene trojklaného nebo glosofaryngeálního nervu patologicky klikatými tepnami, méně často žilami, nádory. Jak bylo zjištěno na našem oddělení O. N. Savitskaya, komprese větve může nastat i na úrovni periferního nervu v pasážích 2. (infraorbitální kanál) nebo 3. (mandibulární kanál) větve trigeminálního nervu. K tomu dochází v důsledku vrozeného zúžení kanálu nebo v důsledku místních zánětlivých procesů. Při neuralgii horního laryngeálního nervu se předpokládá jeho stlačení při průchodu zesílenou stylohyoidní membránou.

Jako výsledek stlačení kořene nebo samotného nervu je narušen aferentní ascendentní senzorický tok (periferní faktor patogeneze), což vede k vytvoření algogenního systému paroxysmálního typu v centrálních formacích postiženého nervu a ve strukturách s ním spojených (centrální faktor patogeneze). To způsobuje výskyt záchvatů bolesti a oblastí hyperexcitability na kůži obličeje a sliznicích dutiny ústní - spouštěcí zóny.

Léčba paroxysmální neuralgie možná konzervativní a operativní. Terapie zahrnuje především užívání některých antiepileptik, z nichž nejlepší je karbamazepin (tegretol, finlepsin). Tyto léky, které nejsou analgetiky, mají u neuralgie trojklaného nervu farmakospecifický účinek, který je spojen s jejich vlivem na centrální mechanismy onemocnění - paroxysmální algogenní systém. Dávky se volí individuálně a pohybují se od 600 do 1200 mg i více, po zastavení exacerbace se postupně snižují na udržovací.

Baclofen je také užitečný.; jeho dávky mohou dosáhnout 500 mg / den. Nedávno byl testován sirdalud (až 8-12 mg / den). V nejakutnějších případech je účinné přidání nitrožilní injekce 20 ml 10% roztoku hydroxybutyrátu sodného. Používá se akupunktura, transkutánní elektrická stimulace oblasti postižené nervové větve a také thymoleptika - antidepresiva. Při elektrické stimulaci jsou stávající spouštěcí zóny lubrikovány anestetikem. Radikálním prostředkem k odstranění onemocnění může být chirurgická léčba, spočívající v dekompresi kořene nebo nervu v místě jeho stlačení. Na našem oddělení V. B. Karakhan vyvinul mikrochirurgickou šetřící metodu operace pomocí intrakraniální endoskopie a endochirurgie s následnou ochranou kořene před případnou rekompresí speciálním mikroprotektorem.

spouštěcí zóny

1. Malá lékařská encyklopedie. - M.: Lékařská encyklopedie. 1991-96 2. První pomoc. - M.: Velká ruská encyklopedie. 1994 3. Encyklopedický slovník lékařských termínů. - M.: Sovětská encyklopedie. - 1982-1984

Podívejte se, co jsou "Trigger Zones" v jiných slovnících:

spouštěcí zóny- oblasti kůže lokalizované na rtech, nosoretní rýhy, křídla nosu, obočí, lehký dotek, na který způsobí záchvat bolesti, a silný tlak zmírňuje rozvinutý záchvat bolesti u pacientů s neuralgií trojklaného nervu... Velký lékařský slovník

NEURALGIE- bolest vystřelující, bodavá, pálivá, vznikající záchvatovitá, šířící se podél kmene nervu nebo jeho větví a lokalizovaná v zóně inervace určitých nervů nebo kořenů. Důvodem mohou být úrazy, intoxikace, ... ... Encyklopedický slovník psychologie a pedagogiky

Neuralgie- I Neuralgie (neuralgie; řecký neuronový nerv + bolest algos) záchvatovitá, intenzivní bolest šířící se po kmeni nervu nebo jeho větvích, někdy doprovázená poruchami čití v inervační zóně postiženého nervu a ... ... Medical Encyclopedia

neuralgie trojklaného nervu- Miláček. Neuralgie trojklaného nervu (TN) je onemocnění charakterizované těžkými záchvaty obličejové bolesti v oblastech inervace jedné nebo více větví trojklaného nervu, často vyprovokované dotykem kůže spouštěcích zón; nemoc je způsobena ... Adresář nemocí

Glosofaryngeální neuralgie- Miláček. Neuralgie glosofaryngeálního nervu je vzácné onemocnění, které postihuje IX. pár hlavových nervů (glosofaryngeální nerv), charakterizované výskytem záchvatovité bolesti na jedné straně kořene jazyka, hltanu a měkkého patra při užívání horkého, studeného .. ... Průvodce nemocí

Homotoxikologie- Tento článek je o neakademické řadě výzkumu. Upravte prosím článek tak, aby byl jasný jak z jeho prvních vět, tak z následného textu. Podrobnosti v článku a na diskusní stránce ... Wikipedie

Neuralgie trojklaného nervu: příznaky a léčba

Neuralgie trojklaného nervu (Trousseauův bolestivý tik, Fosergilova choroba, neuralgie trojklanného nervu) je poměrně časté onemocnění periferního nervového systému, jehož hlavním příznakem je záchvatovitá, velmi intenzivní bolest v inervační zóně (napojení na centrální nervový systém) jednoho z větve trojklaného nervu. Trojklanný nerv je smíšený nerv, provádí senzorickou inervaci obličeje a motorickou inervaci žvýkacích svalů.

Široká škála faktorů stojících za onemocněním, nesnesitelná bolest, sociální a pracovní nepřizpůsobení, dlouhodobá léčba drogami v případě předčasné léčby – to není celá škála důvodů, které udržují tento problém na předních příčkách hodnocení neurologických onemocnění. Příznaky neuralgie trojklaného nervu jsou poměrně snadno rozpoznatelné i pro neprofesionály, ale pouze odborník může předepsat léčbu. Promluvme si o této nemoci v tomto článku.

Příčiny neuralgie trojklaného nervu

Trojklanný nerv je 5. hlavový nerv. Člověk má dva trigeminální nervy: levý a pravý; základem nemoci je porážka jejích větví. Celkově má trigeminální nerv 3 hlavní větve: oční nerv, maxilární nerv, mandibulární nerv, z nichž každá se rozpadá na menší větve. Všechny na své cestě do inervovaných struktur procházejí určitými otvory a kanály v kostech lebky, kde mohou být vystaveny stlačení nebo podráždění. Hlavní důvody pro to lze shrnout takto:

vrozené zúžení otvorů a kanálů podél větví;
patologické změny v cévách umístěných vedle nervu (aneuryzmata nebo výčnělky stěn tepen, jakékoli anomálie ve vývoji krevních cév, ateroskleróza) nebo jejich abnormální umístění (často horní cerebelární tepna);
cysticko-adhezivní procesy při větvení trojklaného nervu v důsledku očních, otorinolaryngologických, dentálních onemocnění (zánět dutin - frontální sinusitida, sinusitida, etmoiditida; odontogenní periostitis, pulpitida, kaz, iridocyklitida atd.);
metabolické poruchy (diabetes mellitus, dna);
chronická infekční onemocnění (tuberkulóza, brucelóza, syfilis, herpes);
nádory (jakékoli lokalizované podél nervu);
hypotermie obličeje (průvan);
poranění obličeje a lebky;
roztroušená skleróza;
zřídka - stopkový zdvih.

Patologický proces může postihnout jak celý nerv, tak jeho jednotlivé větve. Častěji je samozřejmě postižena jedna větev, ale ve většině případů vede předčasná léčba k progresi onemocnění a zapojení celého nervu do patologického procesu. V průběhu onemocnění se rozlišuje několik fází. V pozdní fázi (třetí stadium onemocnění) se klinický obraz mění a prognóza na uzdravení se výrazně zhoršuje. Zjištění příčiny onemocnění v každém případě vám umožní zvolit nejúčinnější léčbu a podle toho urychlit hojení.

Příznaky

Onemocnění je typické spíše pro lidi středního věku, častěji diagnostikované ve 40-50 letech. Ženské pohlaví trpí častěji než mužské. Častěji je pozorováno poškození pravého trigeminálního nervu (70% všech případů onemocnění). Velmi vzácně může být neuralgie trojklaného nervu bilaterální. Onemocnění je cyklické, to znamená, že období exacerbace jsou nahrazena obdobími remise. Exacerbace jsou typičtější pro období podzim-jaro. Všechny projevy onemocnění lze rozdělit do několika skupin: bolestivý syndrom, motorické a reflexní poruchy, vegetativně-trofické příznaky.

Bolestivý syndrom

Povaha bolesti: bolest je záchvatovitá a velmi intenzivní, nesnesitelná, ostrá, palčivá. Pacienti v době záchvatu často zmrznou a ani se nehnou, srovnávají bolest s průchodem elektrického proudu, lumbago. Trvání záchvatu je od několika sekund do několika minut, avšak během dne se záchvaty mohou opakovat až 300 (!)krát.

Lokalizace bolesti: bolest může zachytit jak zónu inervace jedné z větví, tak celý nerv na jedné straně (vpravo nebo vlevo). Jedním z rysů onemocnění je ozařování (šíření) bolesti z jedné větve do druhé, zahrnující celou polovinu obličeje. Čím déle nemoc existuje, tím je pravděpodobnější, že se rozšíří do dalších větví. Lokalizační zóny:

oční nerv: čelo, přední temeno, hřbet nosu, horní víčko, oční bulva, vnitřní koutek oka, sliznice horní části nosní dutiny, čelní a etmoidální dutiny;
maxilární nerv: horní tvář, dolní víčko, zevní koutek oka, horní čelist a její zuby, křídlo nosu, horní ret, maxilární (čelistní) dutina, nosní sliznice;
mandibulární nerv: dolní část tváře, brada, dolní čelist a její zuby, spodní plocha jazyka, dolní ret, bukální sliznice. Bolest může být dána chrámu, krku, krku. Někdy je bolest jasně lokalizována v oblasti jednoho zubu, což povzbuzuje pacienty, aby šli k zubaři. Ošetření tohoto zubu však bolest neodstraní.

Provokace bolesti: vznik bolestivého záchvatu může být způsoben dotykem nebo lehkým tlakem na tzv. spoušťové zóny. Tyto zóny jsou u každého jednotlivého pacienta značně variabilní. Častěji se jedná o vnitřní koutek oka, zadní část nosu, obočí, nosoústní rýhu, křídlo nosu, bradu, koutek úst, sliznici tváře nebo dásně. provokace útoku je možná tlakem na výstupní body větví na obličeji: nadočnicový, infraorbitální, mentální otvor. Bolest může způsobit i mluvení, žvýkání, smích, mytí, holení, čištění zubů, nanášení make-upu, dokonce i foukání větru.

Chování v době útoku: pacienti nepláčou, nekřičí, ale zmrznou, snaží se nehýbat, třít oblast bolesti.

Motorické a reflexní poruchy:

křeče svalů v obličeji (odtud název nemoci „bolestivý tik“): při bolestivém záchvatu dochází k mimovolní svalové kontrakci v kruhovém svalu oka (blefarospasmus), v žvýkacích svalech (trismus) a v jiných svalech obličeje. Často svalové kontrakce zasahují do celé poloviny obličeje;
změny reflexů - superciliární, rohovkový, mandibulární - což se zjišťuje při neurologickém vyšetření.

Vegetativně-trofické příznaky: pozorované v době útoku, v počátečních stádiích jsou mírně vyjádřeny, s progresí onemocnění nutně doprovázejí bolestivý paroxysmus:

barva kůže: místní bledost nebo zarudnutí;
změny sekrece žláz: slzení, slinění, rýma;
pozdní příznaky: vyvíjejí se s prodlouženou existencí onemocnění. Může se objevit otok obličeje, mastnota kůže nebo její suchost, ztráta řas.

V pozdním stadiu onemocnění se ve zrakovém tuberkulu (thalamu) v mozku vytváří ohnisko patologické aktivity bolesti. To vede ke změně charakteru a lokalizace bolesti. Odstranění příčiny onemocnění v tomto případě nevede k zotavení. Charakteristické rysy této fáze onemocnění jsou následující:

bolest se šíří do celé poloviny obličeje od začátku paroxysmu;
dotýkání se jakékoli části obličeje vede k bolesti;
i vzpomínka na to může vést k bolestivému záchvatu;
bolest se může objevit v reakci na podněty, jako je jasné světlo, hlasitý zvuk;
bolesti postupně ztrácejí paroxysmální charakter a stávají se trvalými;
vegetativně-trofické poruchy jsou zesíleny.

Diagnostika

Hlavní roli při stanovení diagnózy mají pečlivě shromážděné obtíže a anamnéza onemocnění. Neurologické vyšetření může odhalit oblasti snížené nebo zvýšené citlivosti na obličeji, stejně jako změny v následujících reflexech:

nadočnicový - tedy zavírání očí při poklepávání po vnitřním okraji nadočnicového oblouku;
rohovka - to znamená účinek zavírání očí v reakci na vnější podněty;
mandibulární - tedy kontrakce žvýkacích a spánkových svalů při poklepu na spodní čelist).

Během období remise nemusí neurologické vyšetření odhalit patologii. K hledání příčiny neuralgie může být pacientovi ukázána magnetická rezonance (MRI), která však ne vždy odhalí pravdu.

Léčba

Mezi hlavní metody léčby neuralgie trojklaného nervu patří:

léky;
fyzioterapie;
chirurgická léčba.

Hlavním lékem v medikamentózní léčbě zůstává karbamazepin (tegretol). Při léčbě tohoto onemocnění se používá od roku 1962. Používá se podle zvláštního schématu: počáteční dávka je 200-400 mg / den, postupně se dávka zvyšuje a zvyšuje na 1000-1200 mg / den v několika dávkách. Po dosažení klinického účinku (ukončení záchvatů bolesti) se lék v udržovací dávce užívá dlouhodobě jako prevence vzniku záchvatů, pak se také dávka postupně snižuje. Někdy musí pacient užívat lék po dobu 6 měsíců nebo déle. V současnosti se používá i oxkarbazepin (trileptal), který má stejný mechanismus účinku jako karbamazepin, ale je lépe snášen.

Kromě karbamazepinu se ke zmírnění bolesti používá baklofen 5-10 mg 3krát denně (lék by měl být také vysazován postupně), amitriptylin 25-100 mg / den. Z nových léků syntetizovaných v posledních desetiletích se používá gabapentin (gabagamma, tebantin). Při léčbě gabapentinem je také nutná titrace dávky, dokud není dosaženo klinicky účinné dávky (počáteční dávka je obvykle 300 mg 3 r/den, účinná dávka je 900–3 600 mg/den), následovaná postupným snižováním, dokud lék je vysazen. K zastavení těžké exacerbace lze použít hydroxybutyrát sodný nebo intravenózní diazepam. V komplexní terapii se používá kyselina nikotinová, trental, cavinton, phenibut, pantogam, glycin, vitamíny B (milgamma, neurorubin).

Fyzioterapeutická léčba je velmi různorodá. Lze použít diadynamické proudy, elektroforézu s novokainem, ultrafonoforézu s hydrokortisonem, akupunkturu, laserovou terapii. Fyzioterapeutické techniky se používají pouze v kombinaci s medikamentózní léčbou pro dosažení rychlejšího a lepšího účinku.

Při absenci účinku konzervativní léčby, stejně jako v případech, kdy je neuralgie trojklaného nervu způsobena kompresí kořene anatomickou formací, se používají chirurgické metody léčby:

pokud je příčinou komprese patologicky změněná céva, pak se provádí mikrovaskulární dekomprese. Podstatou operace je oddělení cévy a nervu pomocí mikrochirurgických technik. Tato operace je vysoce účinná, ale velmi traumatická;
perkutánní stereotaxická rhizotomie: nervový kořen je zničen pomocí elektrického proudu přiváděného do nervu jehlou ve formě elektrody;
perkutánní komprese balónku: zastavení bolestivých impulsů podél nervu stlačením jeho vláken balónkem přivedeným k nervu katetrem;
glycerinové injekce: zničení nervu injekcí glycerinu do větvení nervu;
destrukce nervu pomocí ionizujícího záření: neinvazivní technika využívající záření;
radiofrekvenční ablace: destrukce nervových vláken pomocí vysoké teploty;
pokud byl příčinou nádorový proces, pak samozřejmě přichází na řadu odstranění nádoru.

Charakteristickým znakem všech chirurgických metod je výraznější efekt při jejich časném provedení. Tito. čím dříve je ta či ona operace provedena, tím vyšší je pravděpodobnost vyléčení. Je třeba si také uvědomit, že k vymizení záchvatů bolesti nedochází bezprostředně po chirurgické léčbě, ale poněkud vzdáleně (načasování závisí na délce trvání onemocnění, rozsahu procesu a typu chirurgického zákroku). Proto všichni pacienti s neuralgií trojklaného nervu potřebují včas navštívit lékaře. Dříve se používala technika vstřikování ethylalkoholu do větvení nervu. Taková léčba často dávala dočasný účinek, měla vysokou míru komplikací. S regenerací nervu se bolesti obnovily, takže dnes se tento způsob léčby prakticky nepoužívá.

Prevence

Samozřejmě nelze ovlivnit všechny pravděpodobné příčiny onemocnění (např. nelze změnit vrozenou zúženost průduchů). Mnoha faktorům ve vývoji tohoto onemocnění však lze předejít:

vyhnout se hypotermii obličeje;
včas léčit onemocnění, která mohou způsobit neuralgii trojklaného nervu (diabetes mellitus, ateroskleróza, kaz, sinusitida, čelní sinusitida, herpetická infekce, tuberkulóza atd.);
prevence poranění hlavy.

Je třeba si také uvědomit, že k metodám sekundární prevence (tedy když se již nemoc jednou projeví) patří kvalitní, kompletní a včasná léčba.

Neuralgie trojklaného nervu

Neuralgie trojklaného nervu(TN), kterému se také říká neuralgie trojklaného nervu, je chronická patologie, která postihuje pátý pár hlavových nervů, jeden z největších nervů hlavy a krku. Klinicky se patologie projevuje záchvaty intenzivní bolesti, lokalizované v oblastech inervace trigeminálního nervu. Pacient může pociťovat náhlý pocit pálení nebo záchvaty ostré bolesti, jejichž trvání se pohybuje od několika sekund do dvou minut. Tyto útoky se mohou objevit v krátkých intervalech.

Nejčastěji je neuralgie trojklaného nervu diagnostikována u pacientů starších 50 let, ale onemocnění může postihnout lidi jakékoli věkové skupiny. Ženy trpí touto patologií poněkud častěji než muži. Existuje teorie, že toto onemocnění je dědičné – možná je TN spojena se segmentem DNA odpovědným za tvorbu neurovaskulárního svazku.

Navigace na stránce:

Etiologie

Předpokládanou příčinou TN je tlak vyvíjený cévou na trigeminální nerv. Taková expozice vede k rychlému oděru ochranného povlaku nervu (myelinové pochvy). Neuralgie trojklanného nervu může být způsobena i normálním procesem stárnutí - vzhledem k tomu, že se cévy poněkud prodlužují, může jejich pulzace dráždit větve trojklaného nervu, které dříve nebyly podrážděny.

Příznaky TN se mohou objevit i u lidí trpících roztroušenou sklerózou, onemocněním, které je způsobeno celkovou změnou myelinu. Uvažovaná patologie může být také důsledkem poškození myelinové pochvy, ke kterému dochází v důsledku tlaku na něj nějakým novotvarem - takové porušení způsobuje, že nerv vysílá patologické signály do mozku.

Navzdory pečlivému studiu etiologie se dosud ve významném počtu případů nepodařilo zjistit příčinu rozvoje neuralgie trigeminu.

Příznaky

TN je charakterizována náhlou, velmi intenzivní, ostrou bolestí, která je obvykle lokalizována na jedné straně tváře nebo čelisti. Bolest se také může objevit na obou stranách obličeje (v různých časech). Útoky mají relativně krátké trvání (do dvou minut). Během jedné epizody se bolest může opakovat v krátkých intervalech, několik záchvatů během dne. Epizoda může trvat dny, někdy týdny nebo měsíce, po kterých mohou klinické projevy vymizet až na několik let. Před další epizodou někteří pacienti pociťují brnění nebo necitlivost v obličeji a může se objevit i chronická bolestivá bolest.

Intenzivní návaly bolesti mohou být způsobeny vibracemi nebo jakýmkoliv kontaktem s tváří (například při holení, mytí nebo používání kosmetiky), čištěním zubů, jídlem nebo pitím, mluvením atd. Bolest může ovlivnit jak malou část obličej a téměř celý bok. V noci, když pacient spí, jsou záchvaty vzácné.

Existují dva typy neuralgie trojklaného nervu:

Typ 1. Více než 50 % bolesti, kterou pacient pociťuje, vzniká a mizí spontánně; jsou ostré, řezání nebo střelba. V tomto případě si pacient může také stěžovat na pocit pálení v obličeji;
Typ 2. Více než 50 % případů má pacient chronickou bolest nebo pálení.

Průběh záchvatů, které charakterizují neuralgii trojklaného nervu, se časem často zhoršuje. Nemoc se téměř vždy opakuje, i když stále nastávají období osvícení. TN není smrtelnou patologií, nicméně neustálá bolest je pro pacienty velmi vyčerpávající, nakonec je vede k nervovému a fyzickému vyčerpání. Vzhledem k intenzitě bolesti mnoho pacientů odmítá vykonávat podstatnou část svých každodenních aktivit ze strachu, aby nevyvolali záchvat.

Diagnostika

Dodnes žádná analýza nebo zařízení, které by spolehlivě prokázalo přítomnost či nepřítomnost tohoto porušení, bohužel neexistuje. Diagnostika je založena na studiu pacientovy anamnézy, anamnézy, popisu symptomů, fyzikálního vyšetření pacienta a kompletního neurologického vyšetření. Je třeba poznamenat, že jiné poruchy (například postherpetická neuralgie) mohou také způsobit podobnou bolest lokalizovanou v obličeji. Poranění trojklaného nervu (například v důsledku sinusové operace, úderu nebo jiného nárazu, který způsobí trauma obličeje) může vést k chronické neuropatické bolesti, která se vyznačuje pocitem pálení. Vzhledem k nespecifickým symptomatickým projevům a velkému množství možných příčin bolesti je stanovení správné diagnózy obtížné. Zjistit přesnou příčinu bolesti je však velmi důležité, protože na různé poruchy se používají různé způsoby léčby.

Většina pacientů trpících TN podstupuje standardní vyšetření – MRI; umožňuje vyloučit příčiny bolesti, jako je roztroušená skleróza nebo nádory. Magnetická rezonanční angiografie může jasněji ilustrovat existující problémy postihující krevní cévy a také ukázat jakoukoli kompresi trojklaného nervu v těsné blízkosti mozkového kmene.

Léčba

Léčba TN zahrnuje medikamentózní terapii, chirurgii a řadu dalších metod.

Léčebná terapie

Antikonvulziva, používané k blokování vedení nervového vzruchu, jsou jednou z nejúčinnějších kategorií léků pro léčbu TN. Mezi tyto léky patří karbamazepin, klonazepam, oxkarbazepin, topiramát, lamotrigin, fenytoin, stejně jako kyselina valproová. Gabapentin nebo baklofen lze použít jako další lék.

Používá se k léčbě chronické bolesti nebo pálení tricyklická antidepresiva, jako nortriptylin nebo amitriptylin. Opioidy a standardní analgetika obecně nejsou účinné při léčbě akutní recidivující bolesti způsobené neuralgií trojklaného nervu.

Pokud medikamentózní léčba nevede ke zlepšení nebo způsobuje závažné nežádoucí účinky (například chronickou únavu), může být doporučena chirurgická léčba.

Neurochirurgie

K léčbě neuralgie trojklaného nervu se používá řada neurochirurgických postupů. Výběr konkrétní techniky závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, jeho individuálních charakteristikách, předchozí lékové terapii, přítomnosti roztroušené sklerózy a také na oblasti trigeminálního nervu zapojeného do procesu (zejména když horní je zapojena větev, oční nerv). Některé procedury se provádějí ambulantně, jiné mohou vyžadovat poměrně dlouhou rehabilitaci.

Určitá necitlivost obličeje není po většině operací neobvyklá a navzdory počátečnímu úspěchu léčby se TN může opakovat. V závislosti na konkrétním typu zákroku se po chirurgické léčbě mohou objevit i problémy s rovnováhou a koordinací pohybů, ztráta sluchu, cévní mozková příhoda, sekundární infekce.

rhizotomie

Jedním z hlavních chirurgických způsobů léčby neuralgie trojklaného nervu je rhizotomie, postup, jehož cílem je zničit některá nervová vlákna, aby se zastavila bolest. Rhizotomie u TN vede k určitému stupni trvalé ztráty citlivosti a znecitlivění obličeje. K léčbě uvažované patologie se používají následující formy rhizotomie:

Kompresní balónek. Podstatou zákroku je poškození pochvy nervů spojené s vnímáním doteku na obličeji. Operace se provádí v narkóze. Malá trubička zvaná kanyla je vložena přes tvář a vedena k výstupu jedné z větví trojklaného nervu na spodině lebeční. Kanylou prochází měkký katétr s nasazeným balónkem. Poté se balónek naplní vzduchem, což vede ke stlačení části nervu umístěné naproti tvrdé pleně a lebce. Po jedné minutě je vzduch z koule odčerpán a poté je spolu s katétrem a kanylou odstraněna. Tento postup je obvykle ambulantní, i když v některých případech může pacient potřebovat strávit několik dní v nemocnici;
Glycerinová injekce. Ambulantní výkon, pacient dostává sedativa nitrožilně. Tenká jehla se prostrčí tváří, v bezprostřední blízkosti úst – terčem je místo, kde se spojují tři větve postiženého nervu. Glycerin omývá ganglion (centrální část nervu, ze kterého se přenášejí vzruchy) a poškozuje obal jeho vláken;
RF tepelná destrukce. Zákrok se provádí zpravidla ambulantně. Pacient je anestetizován, načež je dutá jehla prostrčena přes tvář do oblasti, kde vystupuje trigeminální nerv otvorem ve spodině lební. Pacient je přiveden zpět k vědomí. Jehlou je aplikován slabý elektrický proud - to způsobuje pocit brnění. Poté, co je jehla umístěna takovým způsobem, že v oblasti lokalizace bolesti způsobené neuralgií trojklaného nervu je pociťován pocit brnění, je pacient znovu sedován. Identifikovaná část nervu se postupně zahřívá, což vede k poškození nervových vláken. Poté se elektroda a jehla odstraní;
Stereotaktická radiochirurgie. V tomto případě se operace provádí pomocí počítačových zobrazovacích nástrojů, které pomáhají nasměrovat koncentrovaný paprsek rádiových paprsků do oblasti, kde trojklanný nerv vystupuje z mozkového kmene. Taková expozice způsobuje pomalé poškození nervů, které zastaví přenos signálů bolesti do mozku. Při tomto postupu může trvat několik měsíců, než se bolest zmírní. Zpravidla pacienti opouštějí nemocnici v den ošetření nebo následující den. Mezi zařízeními, na kterých lze tento typ terapie provádět, je CyberKnife přesnější a dokonalejší.

Kapilární dekomprese

Nejinvazivnější technika pro léčbu neuralgie trojklaného nervu, zároveň však poskytuje nejlepší výsledky z hlediska prevence recidivy patologie. Zákrok se provádí v narkóze a vyžaduje vytvoření malého otvoru za uchem. Při zkoumání trojklaného nervu mikroskopem chirurg zatlačí cévy stlačující nerv a umístí mezi ně a nerv měkký polštář. Na rozdíl od rhizotomie po tomto postupu obvykle nedochází k znecitlivění obličeje. Pacientům stačí strávit v nemocnici několik dní.

Pokud při kapilární dekompresi není možné detekovat cévu, která vyvíjí tlak na netrigeminální nerv, lze provést neurektomii - excizi úseku nervu. V tomto případě je v oblasti obličeje inervované zkrácenou větví nervu neustálá necitlivost. V některých případech se však může nerv regenerovat – bolest se v tomto případě bohužel vrátí.

Dodatečná léčba

Zpravidla se používají na žádost pacientů jako doplněk medikamentózní léčby, což vede k úspěchu různého stupně závažnosti. Tato kategorie zahrnuje akupunkturu, dietu, vitaminovou terapii a elektrickou stimulaci nervů.

Klinický obraz neuralgie trojklaného nervu od jeho prvních popisů N. André a J. Fothergilla byl dobře prostudován. V posledních desetiletích byly v tomto směru provedeny podrobné studie významných vědců. Proto se zde zaměříme především na ty otázky kliniky tohoto onemocnění, které souvisejí s diagnostikou nebo jsou kontroverzní, málo prozkoumané, nebo konečně důležité pro posouzení podstaty onemocnění.

Paroxysmy bolesti. Nejprve je třeba zdůraznit zásadní skutečnost, že neuralgie trojklaného nervu je záchvatovité onemocnění. Záchvaty bolesti v obličeji, které mají velmi jednoznačnou klinickou charakteristiku, jsou hlavním projevem onemocnění. Během období exacerbace onemocnění je bolest ostrá, řezání, pálení. Pacienti je porovnávají s „průchodem elektrického proudu“. Záchvaty bolesti trvají od několika sekund do několika minut. Také frekvence záchvatů se liší. U některých pacientů jsou bolestivé paroxyzmy pozorovány zřídka, u jiných následují záchvaty jedna po druhé s takovou frekvencí, že stav pacienta lze definovat jako status neural-gicus. Bolest se může objevit spontánně, ale častěji se objevuje při různých pohybech obličejových svalů - jedení, mluvení atd. Proto se pacienti v období exacerbace snaží nemyt, neholit, nečisti si zuby, jedí pouze tekuté a měkké jídlo. Během záchvatu někteří pacienti ztuhnou v určité poloze, jiní dělají žvýkací nebo mlaskavé pohyby a jiní si třou rukama obličej. Opakovaně jsme při exacerbacích pozorovali pacienty, kteří odpovídali na všechny otázky pouze písemně, báli se způsobit bolestivý záchvat sebemenším pohybem.Omámeni hroznou bolestí pacienti při záchvatu doslova „ztuhnou“, nevydají jediné slovo. Skutečně neuralgie trojklaného nervu je „tichá“. V jiných případech se pacienti snaží zastavit útok různými pohyby rtů, čelistí, silným třením bolavého místa v obličeji, cvakáním jazykem atd. Mnoho badatelů, zejména V. V. Mikheev a L. R. Rubin, L. G. Erokhina, V. G. Gorbunova, V. S. Lobzin, V. I. Shapkin, W. Umbach, J. Graham aj. V literatuře se objevují náznaky, že dobrovolné pohyby zaměřené na zastavení záchvatu neuralgie trojklaného nervu přispívají k rychlejšímu rozvoji refrakterní fáze, který následuje po záchvatu a během kterého mohou pacienti mluvit, jíst atp.

Z 280 pacientů s neuralgií trojklaného nervu pod naším dohledem mělo 215 nesnesitelnou bolest a 65 relativně středně silné záchvaty bolesti. U 121 pacientů v prvních dnech přijetí na kliniku byl počet záchvatů nespočet; 31 pacientů odpovídalo na dotazy pouze písemně.

Lokalizace a lateralizace léze. Jak víte, pro neuralgii trojklaného nervu je lokalizace bolesti zcela charakteristická, pokrývá část obličeje nebo celou oblast inervovanou jednou nebo jinou větví trojklaného nervu. V literatuře je přitom opakovaně uváděna převaha lézí II. a III větve trojklaného nervu a vzácnost lézí I větve, která se na procesu podílí u 3-5 % pacientů. To potvrzují naše údaje (tabulka 3).

Důvody tak výrazného rozdílu ve frekvenci lézí větví trigeminálního nervu byly diskutovány dříve. V mnoha pracích byla zaznamenána i určitá lokalizace léze - převaha pravostranné neuralgie, která se zcela shoduje s našimi údaji: 167 pacientů mělo pravostrannou neuralgii, 108 pacientů mělo levostrannou a u 5 pacientů byla oboustranná. Tento jev byl analyzován v předchozích kapitolách. Totéž platí pro převládající léze samic.

Kurk zóny. V klinickém obrazu neuralgie trojklanného nervu hrají kromě bolestivých záchvatů důležitou roli spouštěcí nebo spouštěcí zóny, které je třeba považovat za indikátory zvláštního funkčního stavu centrálních struktur trigeminálního nervu.

Z 280 pacientů s neuralgií trigeminu pod naším dohledem byly spouštěcí zóny pozorovány u 267 (95,4 %). V literatuře nebyla dostatečně zohledněna skutečnost umístění spouštěcích zón v dutině ústní. Naše pozorování ukázala, že tyto zóny jsou lokalizovány nejen na kůži obličeje, ale nacházejí se i na sliznici dutiny ústní. Často je pozorována kombinace spouštěcích zón na obličeji a v dutině ústní: u 136 pacientů, tedy téměř v polovině případů. Spouštěcí zóny v dutině ústní byly vždy lokalizovány na straně léze trigeminálního nervu. Při neuralgii větve II byly pozorovány na sliznici horního patra nebo na sliznici alveolárního výběžku horní čelisti, často v oblasti kteréhokoli zubu horní čelisti. V případě neuralgie III větve trigeminálního nervu byly spouštěcí zóny častěji detekovány na sliznici alveolárního procesu dolní čelisti, zejména v oblasti zubů, méně často na sliznici „nemocná“ polovina jazyka nebo spodina ústní dutiny. Přitom u 19 pacientů (6,8 %) byly spouštěcí zóny lokalizovány pouze v dutině ústní.

Z literatury je známo, že spouštěcí zóny na obličeji mají převážně nasolabiální, tedy mediální umístění. Naše data to plně potvrzují. Spouštěcí zóny umístěné na ústní sliznici však takovou tendenci nemají. Je třeba také poznamenat, že spouštěcí zóny se objevují během exacerbace onemocnění a mizí během remise.

Vegetativně-vaskulární a trofické poruchy.

Záchvat neuralgie trojklaného nervu je doprovázen masivními vegetativně-cévními změnami. To lze vysvětlit reakcí na bolest z odpovídajícího aparátu, zejména proto, že trojklanný nerv má nejužší spojení s autonomním nervovým systémem. Podle V. Kränzla a S. Kränzla se však již před záchvatem vyskytuje vegetativní aura - slzení, hypertermie a slinění na postižené straně.

Podle W. Gardnera ataka neuralgie trojklaného nervu zapojuje do patologického procesu jádro mezencefalického kořene n. trigeminus s následnou efektorovou vazodilatační reakcí v zóně inervace odpovídající větve n. V.. L. G. Erokhina se domnívá, že někdy se vyvine krátkodobá vazodilatačně-slzná reakce jako ekvivalent záchvatu neuralgie trojklaného nervu. Převažující závažnost této reakce u neuralgie I a II větve trigeminálního nervu a okamžitý charakter podle jejího názoru umožňují považovat ji za projev antidromické reakce. Některé publikace obsahují popisy pacientů, u kterých byly v interiktálním období rovněž zaznamenány různé druhy vegetativně-vaskulárních a trofických poruch v oblasti obličeje na straně neuralgie.

Autonomní poruchy jsme pozorovali u 239 z 280 pacientů s neuralgií trigeminu (81,8 %). Projevovaly se při bolestivém záchvatu hyperemií a otoky odpovídajících partií obličeje, slzením, rinoreou, hypersalivací, mnohem méně často suchostí v dutině ústní (14 případů). Vzácně byl pozorován jeden z těchto příznaků, častěji byla zjištěna jejich různorodá kombinace. U 22 pacientů (7,9 %) byly zaznamenány přetrvávající trofické poruchy na straně neuralgie ve formě seboroického ekzému, silné suché kůže, hyperpigmentace a vypadávání řas. U 3 pacientů byla pozorována atrofie žvýkacích svalů a u jednoho - hemiatrofie obličeje na straně neuralgie. Přetrvávající trofické poruchy zpravidla nesouvisely ani tak se samotnou nemocí, ale s přenesenými alkoholovými blokádami.

Pacient M. ve věku 47 let byl přijat se stížnostmi na záchvaty akutní bolesti na pravé straně obličeje. Podle pacienta záchvaty připomínají „průchod elektrického proudu“. Kvůli bolesti jí pouze tekutou stravu, obtížně se holí a téměř nemluví. Počet útoků za den je nespočet. Má v minulosti malárii. Před nemocí dlouho chladil, v zimě za velkých mrazů dělal traktoristu. Trpěl neuralgií pravého trojklaného nervu po dobu 15 let, léčen u zubního lékaře. Pacientovi byly do roka odstraněny všechny zuby na horní i dolní čelisti vpravo. Později dostal 30 alkoholových blokád II a III větve trojklaného nervu. Poznamenává, že jejich analgetický účinek netrval déle než 1-2 měsíce. Za poslední 2 roky se postupně rozvinula atrofie obličeje vpravo.

Neurologický stav: spouštěcí zóny na kůži pravé tváře, brady a ústní sliznice vpravo. Chybí pravý rohovkový reflex, hypestezie bolesti a citlivosti na teplotu na pravé polovině obličeje a jazyka s oblastí anestezie vnitřních úseků pravé tváře a brady. Hyperpigmentační plocha 5X5 cm v pravé frontotemporální oblasti. Těžká atrofie měkkých tkání pravé poloviny obličeje. Údaje z doplňkových vyšetření (fundus oka, rentgen lebky, vedlejších nosních dutin atd.) bez patologie.

Klinická diagnóza: neuritické stadium neuralgie n. trigeminus vpravo, hemiatrofie obličeje vpravo.

Tento příklad ilustruje, jak se u pacienta trpícího neuralgií pravého trojklaného nervu, který během nemoci prodělal 30 alkoholizací, vyvinuly hrubé trofické poruchy, projevující se pravostrannou hemiatrofií obličeje.

Při analýze autonomních poruch u pacientů s neuralgií trojklaného nervu je třeba vzít v úvahu frekvenci záchvatovitých poruch a relativní vzácnost trvalých poruch. Navzdory možnosti rozšíření záchvatovitých vegetativních poruch mimo postiženou větev existuje většinou určitá závislost na tématu léze. To vše naznačuje sekundární povahu autonomních poruch u neuralgie trojklaného nervu ve vztahu k záchvatu bolesti. Ojedinělé vegetativní paroxysmy, o jejichž možnosti píše L. G. Erokhina, jsme nepozorovali.

Hovoříme tedy nejspíše o zapojení do patologického procesu vegetativních aparátů obličeje spojených především s trigeminálním nervem. Přítomnost takových trofických poruch u některých pacientů, jako je seboroický ekzém, suchá kůže, hyperpigmentace, ztráta vlasů a řas na straně neuralgie, naznačuje možnost přetrvávajících změn ve vegetativních formacích obličeje, často se však vyvíjejí přetrvávající trofické poruchy na pozadí předchozích alkoholových blokád.

Hyperkineze obličeje. Hyperkineze obličejových svalů u neuralgie trojklaného nervu byla popsána mnoha výzkumníky. Není divu, že jeden z prvních výzkumníků neuralgie trojklaného nervu N. Andre nazval toto onemocnění „tic douloureux“. W. Umbach poznamenává, že neuralgie trojklaného nervu je charakterizována klonickými záškuby doprovázejícími bolestivé záchvaty v malých svalech a později v celé polovině obličeje, stejně jako se to stává u obličejového hemispasmu.

N. K. Bogolepov, L. G. Erokhina, G. List, J. Williams považují bolestivý tik za projev multineuronálního patologického reflexu, který se vyskytuje v nervových prstencích a je realizován na různých úrovních s různorodým, vícehodnotovým zapojením do útoku různých částí motorového analyzátoru.

Mezi 280 námi pozorovanými pacienty s neuralgií trigeminu byla klinická hyperkineze zaznamenána u 56 (20 %). Vyjadřovaly se častěji klonickými křečemi - rytmicky na sebe navazujícími krátkými stahy jednotlivých obličejových svalů - v podobě záškubů svalů brady, kruhového svalu oka apod., méně často - svalů hl. celou polovinu obličeje. Poněkud méně často byly pozorovány tonické křeče, kdy svaly setrvávaly delší dobu ve stavu kontrakce. Také byly buď omezeny na jednotlivé svalové skupiny – ve formě blefarospasmu, trismu, nebo měly charakter hemispasmu, žvýkacích obličejových křečí na straně neuralgie.

Přestože klinická hyperkineze během záchvatu bolesti byla pozorována pouze u 1/5 pacientů, naše elektrofyziologické studie ukázaly, že v praxi jsou svaly zapojeny do záchvatu bolesti téměř vždy, což ve většině případů zůstává na subklinické úrovni. Je možné, že klinické příznaky hyperkineze jsou do značné míry zastřeny volními antalgickými pohyby, vegetativně-vaskulárními a jinými projevy ataky. Zřejmě při bolestivém záchvatu dochází k šíření vzruchu do motorického jádra trojklaného nervu v mozkovém kmeni, což se projevuje křečemi žvýkacích svalů. Hyperkineze obličejových svalů doprovázející záchvaty bolesti u neuralgie trigeminu může být způsobena jednak přenosem vzruchu z jader trojklaného nervu do motorického jádra lícního nervu přes retikulární formaci, jednak přímé spojení trojklaného nervu s nervus facialis přes radikulární vlákna v mozku mozkového kmene.

Neparoxysmální bolest. Většina výzkumníků, kteří popisují klinický obraz neuralgie trojklaného nervu, zaznamenala absenci bolesti v pauzách mezi algickými záchvaty. Během tohoto období se pacienti cítí dobře. Někteří autoři však uvádějí, že u některých pacientů se mezi záchvaty objevují tupé bolesti nebo pálení v postižených oblastech, což hovoří ve prospěch neuritického stadia neuralgie trigeminu. VG Gorbunova upozorňuje na skutečnost, že u řady pacientů po záchvatu dochází k neustálým lámavým, bodavým, tlakovým bolestem té či oné intenzity. N. P. Shamaev poznamenává, že pacienti během remisí a mezi záchvaty spolu s tupými hlubokými bolestmi v obličeji mohou cítit svědění. L. G. Erokhina zdůrazňuje, že s poklesem bolesti během léčby nebo během remisí je bolest u některých pacientů nahrazena pocitem svědění trvalého nebo záchvatovitého charakteru. M. Ardle ve vzácných případech odhalil konstantní tupou bolest v neuralgii trojklaného nervu, na pozadí které se objevují bolestivé paroxysmy. U pacientů zaznamenal neustálý pocit pálení v postižených oblastech obličeje s neuralgií infraorbitálního nervu. V této otázce tedy neexistuje shoda.

Z námi pozorovaných 280 pacientů s neuralgií trojklanného nervu nemělo 235 bolestí v pauzách mezi bolestivými záchvaty a 45 (14 %) v období exacerbace, v intervalech mezi bolestivými záchvaty, buď trvalou tupou bolestí (19 pacientů), popř. neustálý pocit pálení (26 pacientů) v odpovídajících oblastech obličeje. U této skupiny pacientů jsme provedli speciální analýzu. Ze 45 pacientů bylo 16 mužů a 29 žen; 9 osob bylo ve věku do 50 let, 36 - od 50 do 70 let.

Podle použitých metod léčby byli tito pacienti rozděleni do dvou skupin. První skupinu tvořilo 25 pacientů, kteří opakovaně dostávali alkoholické blokády postižených větví trojklaného nervu a u dvou z nich došlo k hydrotermální destrukci. Do druhé skupiny patřilo 20 lidí, kteří byli po celou dobu onemocnění léčeni pouze léky.

Přítomnost neustálé bolesti nebo pocitu pálení v pauzách mezi atakami u pacientů první skupiny lze vysvětlit neuritickými změnami v trigeminálním nervu po těchto zákrocích. V průběhu onemocnění dostali tito pacienti 4 až 30 alkoholizací postižených větví trojklaného nervu. Při objektivním vyšetření skutečně většina pacientů v této skupině vykazovala příznaky prolapsu z trojklaného nervu: u 15 byla zjištěna hypestezie v oblastech postižených větví trojklaného nervu, u 4 - anestezie; u 6 pacientů byla hyperestezie na obličeji kombinována s oblastmi hyperpatie. U 6 pacientů došlo k poklesu au 3 ke ztrátě rohovkového reflexu na straně léze.

U většiny pacientů z první skupiny byl tedy pozorován výrazný klinický obraz neuritického stadia neuralgie trigeminu. Šest pacientů z této skupiny pro nedostatek efektu komplexní konzervativní terapie následně podstoupilo operaci postižených větví n. trigeminus.

Neuromorfologické studie odstraněných úseků nervu ukázaly obraz hrubého destruktivního procesu.

U jednoho pacienta z první skupiny byla při vyšetření zjištěna cysta levého maxilárního sinu na straně neuralgie.

Pacient P. ve věku 29 let byl přijat se stížnostmi na ataky akutní bolesti v oblasti horní čelisti vlevo s ozářením do oblasti temporální. Záchvaty bolesti vyvolané jídlem, mluvením netrvají déle než vteřinu. Také obavy z necitlivosti a neustálého pálení v levé polovině obličeje a jazyka, periodické bolesti hlavy. Od mládí trpí bolestmi hlavy s převládající lokalizací v levé spánkové oblasti. Před 4 lety se objevily bolesti podobné proudu v podžebří na levé straně nevýrazné intenzity. Byly odstraněny dva zdravé zuby, načež bolestivé paroxysmy zesílily. Před 3 lety došlo k akutním bolestem v oblasti inervace II větve levého trigeminálního nervu. Dostal 11 alkoholizací, ale exacerbace byly každé 2-3 měsíce. Poslední alkoholizace před 1,5 týdnem. Při přijetí: TK 120/80 mm Hg. Art., srdeční ozvy jsou čisté, puls je 80 za minutu, rytmický.

Neurologický stav: spoušťové zóny poblíž levého křídla nosu a levé poloviny brady. Záchvaty bolesti jsou doprovázeny rinoreou, hypersalivací, slzením z levého oka, hyperémií levé tváře. Bolestivost je stanovena na výstupních bodech větve II a III levého trigeminálního nervu, trofické poruchy ve formě suchosti kůže levé poloviny obličeje, hypestezie bolesti a citlivosti na teplotu na levé tváři, na levé polovině brady a jazyka. Na RTG snímku vedlejších nosních dutin byla nalezena cysta levého maxilárního sinu; byla provedena radikální operace levého maxilárního sinu s odstraněním cysty a parciální neurotomií větve II.

Jak bylo uvedeno výše, 20 pacientů z druhé skupiny během celého onemocnění dostávalo pouze konzervativní léčbu. Abychom identifikovali příčiny neustálé tupé bolesti nebo pocitu pálení v obličeji v intervalech mezi bolestivými záchvaty u těchto pacientů, provedli jsme důkladnou analýzu jejich věku, trvání průběhu neuralgie trigeminu a objektivních vyšetřovacích údajů. Věk pacientů se pohyboval od 20 do 79 let. Doba trvání onemocnění byla až 6 měsíců u 2 pacientů, od 6 měsíců do 1 roku - u 3, od 1 roku do 2 let - u 3, od 2 do 50 let - u 5, od 5 do 10 let - v 4 a od 10 do 15 let - u 3 pacientů.

Zaznamenali jsme, že i při velmi krátkém trvání neuralgie trojklaného nervu (až 1 rok) mohou pacienti pociťovat neustálou bolest mezi bolestivými záchvaty nebo pocitem pálení. Z těchto pacientů 5 zaznamenalo neustálý pocit pálení v postižené polovině jazyka, 4 - v oblasti inervace infraorbitálního nervu, 2 - v dolní čelisti, 1 - v celé polovině obličeje. Zbytek byl rušen neustálými tupými bolestmi v oblasti inervace postižených větví n. trigeminus.

Ve studii citlivosti 20 pacientů z druhé skupiny mělo 7 hyperestezii, 6 hypestezii, 1 anestezii a 6 pacientů nemělo žádné senzorické poruchy na obličeji a jazyku.

U pacienta, u kterého bylo při vyšetření identifikováno místo anestezie, byl zjištěn nádor maxilárního sinu. Je charakteristické, že neuralgie trojklaného nervu byla jediným klinickým projevem nádoru.

Pacient B. ve věku 69 let byl přijat s klinickým obrazem status neuralgicus. Bolest jako lumbago v zygomatické oblasti vlevo. Útoky se hodinu po sobě opakovaly, pak přestaly. Během pauz pociťovala pálení v uvedené oblasti. Nemocný po dobu 1,5 měsíce, záchvaty se objevily po hypotermii a pak přestaly. Záchvaty bolesti se obnovily před 2 týdny. Při vyšetření krevního tlaku 140/90 mm Hg. Art., puls 70 za minutu, rytmické, tlumené srdeční ozvy.

Neurologický stav: ztráta povrchových typů citlivosti v křídle nosu, vnitřní části horního rtu a mediální části zygomatické oblasti vlevo. Výstupní body trojklaného nervu na obličeji jsou nebolestivé. Spouštěcí zóna nebyla identifikována. Krev a moč se nemění. Fundus oka je nezměněn. Na rentgenovém snímku paranazálních dutin je stanoveno snížení průhlednosti levého maxilárního sinu. Při diagnostické punkci levého maxilárního sinu byla získána zakalená tekutina; je podezření na novotvar. Při operaci maxilárního sinu byl nalezen a částečně odstraněn nádor, který se při histologickém vyšetření ukázal jako estézioblastom.

Jak vyplývá z výše uvedených údajů, u 13 pacientů druhé skupiny s charakteristickým klinickým obrazem neuralgie trigeminu nebyly objektivně zjištěny příznaky prolapsu; U 4 z nich byla následně provedena neurotomie pro neúčinnost konzervativní terapie. Morfologické studie částí trigeminálního nervu odstraněných během operace odhalily vlákna v různých stádiích degenerace, a to i v případech, kdy nebyly žádné klinické známky prolapsu.

Pacient D. ve věku 57 let byl přijat se stížnostmi na paroxysmální akutní bolest v horní čelisti vpravo; někdy pociťuje záchvaty bolesti v pravé polovině jazyka. Mezi záchvaty zažívá neustálý pocit pálení v předních 2/3 jazyka vpravo. Před necelým rokem jsem onemocněl: náhle se objevila akutní bolest v oblasti 8|. Po extrakci zubu pacienta začaly znepokojovat záchvatovité, ostré bolesti na pravé tváři. Bylo provedeno lékařské ošetření. a historie hypertenze od roku 1956. Při příjmu DD 160/100 mm Hg. Art., tlumené srdeční ozvy, puls 72 za minutu, rytmický.

Neurologický stav: spoušťové zóny v blízkosti pravého křídla nosu, v zygomatické oblasti vpravo a na sliznici u 7 | zub.

Záchvaty bolesti jsou doprovázeny autonomními poruchami ve formě slzení z pravého oka a otoku pravé tváře. Výstupní body trojklaného nervu jsou nebolestivé. Nebyly zjištěny žádné senzorické poruchy. Na EKG mírné změny v myokardu. Ve fundu byla zaznamenána angiopatie sítnice. Tomogramy infraorbitálních kanálů odhalují výrazné zúžení pravého kanálu bez zesílení jeho stěn. RTG lebky a vedlejších nosních dutin bez patologie.

Klinická diagnóza: neuralgie II a III větve trigeminálního nervu, hypertenze II. Pro neúčinnost konzervativní léčby byla provedena neurotomie II větve n. trigeminus vpravo. 3. den po operaci záchvaty bolesti ustaly. Neuromorfologické vyšetření vzdálených úseků II větve pravého trojklaného nervu odhalilo různá stadia degenerace nervových vláken.

Neuralgie trojklaného nervu, i když probíhá dlouhodobě bez příznaků ztráty funkcí, může tedy představovat počáteční stadium tzv. neuritických změn (neuropatie). Klinicky se to u některých pacientů projevuje neustálou bolestí nebo pálením v obličeji v pauzách mezi záchvaty.

Stav citlivosti obličeje u pacientů s neuralgií trojklaného nervu. Studovali jsme stav senzitivity u všech vyšetřených pacientů z důvodu neexistence konsenzu v této otázce.

Podrobná studie stavu citlivosti v Dynamics u pacientů s neuralgií trojklaného nervu zahrnovala studium bolesti, teploty, taktilní, vibrační a dvourozměrné prostorové citlivosti.

K identifikaci kvantitativních charakteristik poruch citlivosti na bolest u pacientů s neuralgií trojklaného nervu byl použit kožní algezimetr navržený E.. N. Manuilov a M. A. Vishnyakova. U 22 osob (kontrola), kteří netrpí neuralgií trojklaného nervu, byla zkoumána citlivost na bolest v obličeji pomocí kožního algezimetru. Ze svěřených údajů byl odvozen práh dráždění bolestí, který odpovídal tlaku 5g na stupnici přístroje. V oblastech hypalgezie u pacientů s neuralgií trojklaného nervu se práh dráždění bolesti pohyboval od 6 do 50 g škály algezimetru. Absence bolesti při tlaku 50 g byla považována za anestezii. Jiné typy citlivosti byly studovány konvenčními metodami. Podrobná studie citlivosti byla provedena u 245 z 280 pacientů, podrobné údaje jsou uvedeny níže.

U 185 pacientů (75,5 %) byly v období exacerbace onemocnění pozorovány senzorické poruchy v obličeji (118 z nich trpělo pravostrannou neuralgií, 65 levostrannou a 2 pacienti oboustrannou neuralgií). Podle způsobu léčby používané v minulosti byli pacienti rozděleni do dvou skupin. První skupinu tvořilo 64 pacientů s neuralgií trojklanného nervu, kteří nebyli léčeni injekčně destruktivními metodami, druhou skupinu - 117 pacientů s neuralgií trigeminu, kteří byli v průběhu onemocnění léčeni injekčně destruktivními metodami (alkoholizace postižených větví trojklaného nervu, hydrotermální destrukce atd.). Dále byla identifikována třetí skupina 4 pacientů, u kterých byla trigeminální neuralgie kombinována s roztroušenou sklerózou.

Ze 64 pacientů s neuralgií trigeminu (skupina 1) mělo 49 pravostrannou neuralgii trojklaného nervu, 15 levostrannou neuralgii. Podle typu senzorických poruch na obličeji byli tito pacienti rozděleni do dvou podskupin. U 31 pacientů první podskupiny byly zjištěny poruchy čití na obličeji ve formě hyperestezie; 30 pacientů z druhé podskupiny mělo hypestézii. Dále byli identifikováni 3 pacienti s neuralgií trojklaného nervu, u kterých byla hyperestezie na obličeji kombinována s oblastmi hypestezie. Vzhledem k tomu, že rozdělení do podskupin bylo provedeno podle principu přítomnosti symptomů podráždění nebo ztráty citlivosti, byli tito 3 pacienti zařazeni do třetí podskupiny. Vzhledem k malému počtu pacientů v této podskupině nebyl analyzován.

V první podskupině trpělo neuralgií pravého trojklaného nervu 24 lidí, levého 7. U všech pacientů této podskupiny byly záchvaty bolesti nesnesitelné, byly vyjádřeny spouštěcí zóny; u 6 pacientů byla hyperestezie kombinována s oblastmi hyperpatie. Hyperestézie byla lokalizována především v oblasti postižených větví trigeminálního nervu, ale v řadě případů její oblast zachycovala oblasti inervované sousedními větvemi.

Získaná data jsou uvedena v tabulce. čtyři.

Naše analýza neodhalila závislost senzorických poruch na obličeji podle typu hyperestézie na délce průběhu neuralgie trigeminu. Z 31 pacientů z první podskupiny se u 20 během léčby zmírnila bolest a zmizely spouštěcí zóny, oblast hyperestézie se postupně zužovala a do konce exacerbace zmizela. Hyperpatii postupně vystřídala hyperestezie. 7 pacientů mělo malé oblasti hyperestezie na obličeji. U 4 pacientů se nepodařilo dosáhnout efektu probíhající konzervativní léčby, ataky bolesti pokračovaly a nebyla u nich pozorována dynamika poruch citlivosti.

Pro ilustraci rysů klinického obrazu onemocnění v první podskupině uvádíme příklad.

Pacient K. ve věku 49 let byl přijat se stížnostmi na ataky akutní bolesti v podžebří vpravo s ozařováním do pravé zygomatické oblasti. Útoky přicházejí při jídle; konverzaci a spontánně. Jejich počet je nespočet. Trpící neuralgií III. větve pravého trojklaného nervu po dobu 14 let. Dostala lékařské ošetření, fyzioterapii s dočasným efektem. V posledních 2 letech se objevila bolest v oblasti inervace II větve n. trigeminus vpravo. Pravidelně užíval tegretol, který zmírnil záchvaty bolesti. 5 dní před hospitalizací se objevila bolest v pravé polovině obličeje, kterou nezastavilo ani užívání velkých dávek tegretolu (6-7 tablet denně). Při příjmu krevního tlaku 130/80 mm Hg. Art., bolest ve výstupních bodech II a III větve n. trigeminus vpravo, spoušťové zóny na dolním rtu, na kůži brady vpravo a v 5 61 ; nejsou žádné vegetativní poruchy, rohovkové reflexy jsou živé, výrazná hyperestezie všech studovaných typů citlivosti na pravé tváři, horním rtu a pravé polovině brady. Byla předepsána komplexní konzervativní léčba: suxilep 250 mg 3krát denně, injekce vitaminu Bj2 500 mcg denně, diprazin, intravenózní infuze kyseliny nikotinové. Brzy se stav zlepšil, závažnost bolesti se výrazně snížila, počet záchvatů se snížil; spouštěcí zóny zůstávají. Oblast hyperestezie se zúžila směrem ke středu obličeje. Po 10 dnech záchvaty bolesti zmizely. Začal jsem volně jíst, čistit si zuby, mýt si obličej. Neexistují žádné spouštěcí zóny. V oblasti horního rtu vpravo zůstává malá oblast mírné hyperestézie. Po 2 týdnech se cítím dobře, žádná bolest. Nedochází k žádným smyslovým poruchám.

Klinická diagnóza: neuralgie II a III větve n. trigeminus v akutním stadiu.

Tedy u pacienta trpícího 4 roky neuralgií II. a III. větve n. trigeminus při další recidivě bolesti spoušťové zóny a poruchy citlivosti v zóně inervace postižených větví vpravo ve formě byla zjištěna hyperestézie. Jak bolest ustupovala, oblast hyperestezie se zúžila a do konce exacerbace úplně zmizela.

Jak již bylo uvedeno výše, u 20 pacientů s neuralgií trojklaného nervu při exacerbaci onemocnění byly zjištěny poruchy čití na obličeji podle typu hypestézie (druhá podskupina). Z 30 pacientů v této podskupině mělo 27 nesnesitelné záchvaty bolesti a pouze 3 měli bolesti střední intenzity. Všichni pacienti měli spouštěcí zóny. Z toho 21 pacientů zaznamenalo snížení pouze bolesti nebo citlivosti na bolest a teplotu a u 9 byly sníženy všechny typy citlivosti na obličeji v oblasti postižených větví trojklaného nervu.

Mezi pacienty s neuralgií trojklaného nervu druhé podskupiny trpělo 22 neuralgií pravého trojklaného nervu, 8 levého. U těchto pacientů jsme analyzovali délku trvání neuralgie v závislosti na zjištěných porušeních citlivosti. Takže u 5 pacientů z první podskupiny byla doba trvání onemocnění kratší než 6 měsíců, za 2 - od 6 měsíců do 1 roku, za 1 - od 1 roku do 2 let, za 6 - od 2 do 5 let, u 7 pacientů - od 5 do 10 let.

V důsledku toho většina pacientů (14) s hyperestezií bolesti a citlivostí na teplotu v obličeji trpěla neuralgií trojklaného nervu po dobu kratší než 5 let, včetně 5 až 6 měsíců.

Ve druhé podskupině byla u 2 pacientů doba trvání onemocnění od 1 do 2 let, 1-2 roky, 3 - 8-9 let a u 2 pacientů - od 10 do 20 let.

Většina pacientů s poklesem všech typů citlivosti na obličeji tedy trpěla neuralgií trojklaného nervu dlouhodobě (od 5 do 20 let). Nebyli žádní pacienti s trváním onemocnění do 1 roku.

U 13 pacientů z 21 s hypestezií bolesti nebo bolesti a citlivosti na teplotu v obličeji se s ústupem léčby a bolesti poruchy citlivosti zcela obnovily, u 3 se snížila závažnost a oblast hypestezie. U 5 pacientů nebyla při absenci terapeutického efektu konzervativní léčby pozorována dynamika senzorických poruch. Následně byli tito pacienti podrobeni chirurgickému zákroku na postižených větvích trojklaného nervu.

Zde je výňatek z anamnézy, ilustrující dynamiku senzorických poruch u pacientů s neuralgií trojklaného nervu druhé podskupiny.

Pacient F., 68 let, byl přijat se stížnostmi na záchvaty akutní bolesti v oblasti horní čelisti a pravé tváře. Bolestivé záchvaty vyvolává jídlo, mluvení, různé pohyby obličeje. Za posledních 5-6 let zaznamenal ztrátu paměti, zvýšenou podrážděnost a špatný spánek. Od roku 1954 je pacient bez zubů, nosí protézy horní a dolní čelisti. Před 4 měsíci se začaly objevovat záchvaty ostrých bolestí v pravé tváři, zejména při dotyku při mytí obličeje; dostávali intramuskulární injekce vitaminu Bi, ale nedošlo k žádnému zlepšení. Poslední 2 týdny po nachlazení se záchvaty bolesti výrazně zvýšily. Při příjmu byly nalezeny spoušťové zóny v blízkosti pravého křídla nosu, na kůži brady a na sliznici horní čelisti, byly zaznamenány časté záchvaty bolesti doprovázené hypersalivací. Hypestezie citlivosti na bolest byla odhalena v oblasti pravého křídla nosu a vnitřní poloviny pravé tváře a oblast hypalgezie 2X1,5 cm na pravé polovině čela. Zjištěné známky aterosklerózy, krevní tlak 135/80 mm Hg. Art., rozšíření levé hranice srdce o 1,5 cm, hluchota srdečních ozvů. Ve fundu jsou tepny úzké, sklerotizované a žíly klikaté.

Klinická diagnóza: neuralgie II větve n. trigeminus vpravo, ateroskleróza mozkových cév. Na pozadí pokračující léčby (tegretol 100 mg 2x denně, následně zvýšení dávky na 500 mg, difenhydramin, sedativa, injekce vitaminu B12 500 mcg, 2% chlorovodíkový papaverin) ustaly ataky akutní bolesti na 3. den, ale zóny a poruchy citlivosti zůstaly. Po 2 týdnech se paroxysmální bolesti otupily, spouštěcí zóna je určena pouze na sliznici horní čelisti. Hypalgezie na pravé polovině čela zmizela, zůstala malá oblast hypalgezie 0,5X1 cm v oblasti nasolabiální rýhy vpravo. Po 3 týdnech se pacient cítí dobře, bez bolesti, bez spouštěcích zón, bez senzorických poruch na obličeji.

U pacienta trpícího neuralgií II větve n. trigeminus po dobu asi 7 měsíců byl tedy pozorován pokles pouze citlivosti na bolest v oblasti inervace postižené větve a v oblasti inervované I větví n. pravý trojklanný nerv. S ústupem bolestivého syndromu byla obnovena citlivost nejprve v oblasti nepostižené větve I n. trigeminus, poté byla obnovena citlivost v oblasti větve II.

Pacient Ts., 64 let, učitel. Byl přijat s diagnózou "neuralgie II-III větví pravého trojklaného nervu, ateroskleróza mozkových cév." Stížnosti na neustálou bolest v pravé polovině obličeje - v oblasti tváře, spánku a brady. Na pozadí těchto bolestí spontánně, při jídle, mluvení apod. dochází k záchvatům akutních bolestí typu „průchod elektrického proudu“. Jejich počet je nespočet. Stěžuje si také na ztrátu paměti a závratě. Považuje se za pacienta s neuralgií trojklaného nervu po dobu 10 let. Byla léčena konzervativně (vitaminy, fyzioterapie, v posledních letech antikonvulziva). Další exacerbace podle pacientky vznikly po nervových šokech. Při příjmu krevního tlaku 130/80 mm Hg. Art., puls 76 za minutu, rytmický, uspokojivé plnění a napětí, tlumené srdeční ozvy. Odhalují se spouštěcí zóny na dolním rtu a ústní sliznici, vegetativní poruchy ve formě hypersalivace. Rohovkový reflex vpravo je snížen. Hypestezie bolesti a teplotní citlivosti na pravé tváři, pravé polovině dolního rtu, polovině brady a předních 2/3 pravé poloviny jazyka. Šlachové reflexy jsou vysoké, vyšší na pravých nohách. Pozitivní symptom Marinescu-Rodovici. Byla předepsána komplexní léčba, včetně ethosukcimidu 1 čajovou lžičku 3krát denně, injekcí vitamínů B, intramuskulárních injekcí no-shpa 2 mg, sedativ. 6. den pobytu na klinice akutní bolest ustoupila, ale spouštěcí zóny a poruchy čití zůstaly stejné. Po 3 týdnech se stav zlepšil, žádné bolesti, volně jí, čistí si zuby. Nejsou zde žádné spouštěcí zóny ani senzorické poruchy.

Toto pozorování je charakterizováno poklesem již dvou typů citlivosti (bolest a teplota), ale když se syndrom bolesti zastaví, je pozorováno úplné obnovení citlivosti. Pod vlivem léčby nebylo u 9 pacientů s poklesem všech typů citlivosti na obličeji v oblasti postižených větví trojklaného nervu a delším průběhem onemocnění pozorováno úplné obnovení citlivosti. U 8 z nich se po odstranění záchvatů bolesti plocha a intenzita hypestezie pouze zmenšila.

Následující pozorování ilustruje porušení všech typů citlivosti.

Pacient X. ve věku 57 let byl přijat s diagnózou neuralgie II větve n. trigeminus vpravo. Stížnosti na záchvaty akutní bolesti v pravé polovině horního rtu a horní čelisti. Bolest vyzařuje do pravé oční bulvy a pravého ucha, doprovázená těžkými vegetativními poruchami v podobě slzení, rinorey, hypersalivace a pálení pravé poloviny obličeje. Při záchvatu dochází k nedobrovolnému zavření horního víčka vpravo. Počet útoků je nespočet. Nemocný 6 let. Před 2 měsíci byly záchvaty bolesti častější, bolesti začaly mít palčivý charakter. Podstoupila léčbu tegretolem a ultrazvukem, která u pacientky způsobila výraznou exacerbaci. Začal brát drogy. Při příjmu: ostrá bolest ve výstupním bodě II větve n. trigeminus, spoušťové zóny vpravo na křídle nosu, na horním rtu a sliznici horní čelisti. Při studiu citlivosti je určen pokles všech jeho typů v oblasti pravé tváře a pravé poloviny horního rtu.

Klinická diagnóza: neuritické stadium neuralgie II větve n. trigeminus vpravo. Léčba byla předepsána: suxilep 250 mg 2krát denně, injekce vitamínů B, sedativa, diprazin. 7. den akutní bolest ustoupila, ale spouštěcí zóny a senzorické poruchy zůstaly stejné. O měsíc později nejsou v obličeji žádné záchvaty bolesti. Při jídle jsou tupé záchvatovité bolesti v oblasti horní čelisti vpravo, nejsou zde žádné spouštěcí zóny. V oblasti pravé nasolabiální rýhy zůstává oblast hypalgezie 1 x 0,5 cm.

V důsledku toho, jak se prodlužuje doba trvání onemocnění, neuralgie trojklaného nervu u řady pacientů klinicky přechází do neuritického stadia: je detekováno snížení nebo ztráta všech typů citlivosti, ale i přes zmírnění bolestivého syndromu nejde o úplné obnovení citlivosti.

Při analýze senzorických poruch u pacientů s neuralgií trojklaného nervu první skupiny je jasně patrný fakt jejich nárůstu s prodlužující se dobou trvání onemocnění. Nejprve je narušena citlivost na bolest, poté citlivost na teplotu, postupně, jak se proces zvyšuje, se připojují narušení hmatové a dvourozměrné prostorové citlivosti.

Jak by se tedy mělo vysvětlit dlouhodobé zachování hmatové citlivosti, zatímco bolest a teplota trpí? Samozřejmě je třeba mít na paměti především známou tezi, že hmatová citlivost je realizována systémem povrchové i hluboké citlivosti. Přítomnost duplicitních systémů jistě zvyšuje jejich odolnost vůči škodlivým faktorům.

V tomto ohledu je třeba upozornit na literární údaje o přítomnosti dalších vláken ve složení kořene trojklaného nervu. Neurochirurgové již dlouho věnují pozornost skutečnosti, že po transekci smyslového kořene trojklaného nervu zůstává hmatová citlivost na obličeji ve většině případů nedotčena a bolest a teplota zmizí.

Než vyjádříme svůj názor na mechanismus tak zvláštní poruchy citlivosti u pacientů s neuralgií trojklaného nervu, rádi bychom upozornili ještě na jeden zajímavý fakt, který jsme identifikovali. Mezi pacienty s neuralgií trojklaného nervu je podle našich pozorování a literárních údajů poměr pacientů s pravostrannými lézemi k levostranným 3:2 - 2:1, tento poměr byl 49:15, tj. více než 3:1 . Proto byla absolutní převaha pravostranných lézí. V tomto ohledu je vhodné zdůraznit, že A. G. Shargorodsky zaznamenal převahu vláken typu B a C v trigeminu nad vlákny typu. Jak víte, tato vlákna jsou hlavně vodiči citlivosti na bolest. Při morfologických studiích jsme odhalili převládající lézi malých pulpózních vláken u neuralgie trigeminu.

Skupina pacientů neléčených injekčně destruktivními metodami, u kterých bylo objektivně zjištěno porušení citlivosti, se tedy v určitých rysech liší. Zde byla zaznamenána dominance pravostranných lézí, která koreluje s převládající lézí malých pulpózních vláken odhalenou během histologických studií a literárními údaji o převaze posledně jmenovaných vpravo. Vezmeme-li v úvahu, že citlivost na bolest trpí dříve a především, pak skutečnost výhradní převahy pravostranných lézí v této skupině pozorování dostává určité vysvětlení.

Další možností výskytu disociovaných senzorických poruch na obličeji s neuralgií trigeminu je komprese nervového kořene. Takové případy nejsou podle literatury ojedinělé. V této situaci jsou samozřejmě ovlivněna především vlákna smyslového kořene trojklaného nervu, zatímco hmatová a dvourozměrná prostorová citlivost je zachována díky dalším vláknům Dandy.

Druhou skupinu tvořilo 117 pacientů s neuralgií trojklaného nervu s poruchou citlivosti v obličeji, kteří byli v průběhu onemocnění léčeni injekčně destruktivními metodami (alkoholizace postižených větví trojklaného nervu, hydrotermální destrukce apod.). Z toho 69 pacientů mělo pravostrannou neuralgii trigeminu, 46 levostrannou neuralgii a 2 oboustrannou neuralgii trigeminu. Podle typu senzorických poruch na obličeji byli tito pacienti také rozděleni do 3 podskupin (čtvrtá-šestá).

Čtvrtou podskupinu našich pozorování tvořilo 19 pacientů s neuralgií trigeminu, kteří měli hyperestezii v obličeji v období exacerbace neuralgie.

Pátá podskupina zahrnovala 92 pacientů s neuralgií trojklaného nervu s poklesem nebo ztrátou citlivosti v obličeji při exacerbaci onemocnění. U 6 pacientů s neuralgií trigeminu byla hyperestezie na obličeji kombinována s oblastmi hypestezie. Protože taková porušení citlivosti nelze připsat popsaným podskupinám, jsou tito pacienti rozděleni do samostatné, šesté, podskupiny.

Z 19 pacientů s neuralgií trojklaného nervu čtvrté podskupiny trpělo 9 lidí pravostrannou neuralgií, 9 zleva; 1 pacient měl oboustrannou neuralgii trigeminu. U všech pacientů byly záchvaty bolesti akutní, pálivé. Byly vyjádřeny spouštěcí zóny a vegetativní poruchy. U 6 pacientů byla hyperestezie na obličeji kombinována s oblastmi hyperpatie, u 7 pacientů byla zjištěna hyperestezie nejen na obličeji, ale zachycena i oblast krku, trupu a končetin.

Doba trvání onemocnění u pacientů čtvrté podskupiny byla do 2 let u 1 pacienta, od 2 do 5 let u 7 pacientů, od 5 do 10 let u 5 pacientů a od 10 do 30 let u 6 pacientů.

Většina pacientů v této podskupině (11) trpěla neuralgií trojklaného nervu dlouhodobě – od 5 do 30 let. S ústupem bolestivého syndromu a vymizením spouštěcích zón došlo pouze u 2 pacientů k úplnému uzdravení poruch citlivosti. Je třeba poznamenat, že tito 2 pacienti během léčby dostali pouze jednu alkoholizaci postižených větví trojklaného nervu. U 14 pacientů se v průběhu léčby snížila zóna a intenzita hyperestezie, hyperestezie začala být zjišťována v oblastech hyperpatie. U 3 pacientů nebyla pozorována dynamika senzorických poruch, nepodařilo se jim zastavit syndrom bolesti konzervativními metodami léčby. Následně u těchto pacientů byla provedena neurotomie postižených větví trojklaného nervu.

Z 92 pacientů páté podskupiny s poklesem nebo ztrátou citlivosti na obličeji trpělo 55 pravostrannou neuralgií, 36 levou stranou a 1 oboustrannou. U 91 pacientů z této podskupiny byly spouštěcí zóny vyjádřeno a u 80 - vegetativní poruchy. U 80 pacientů byly zjištěny poruchy citlivosti podle typu hypestezie a u 45 pacientů došlo ke snížení všech typů citlivosti, u 34 - hypestezie bolesti nebo citlivosti na bolest a teplotu a u 1 pacienta - snížení pouze taktilní citlivost. U 12 pacientů z této podskupiny byla hypestezie na obličeji kombinována s oblastmi anestezie. Je charakteristické, že převážná většina pacientů s poruchou pouze některých typů citlivosti v průběhu onemocnění prodělala pouze 1-3 alkoholizace postižených větví trojklaného nervu, zatímco zbytek pacientů dostal 5-30 alkoholových blokád, 3 podstoupili hydrotermální destrukce a 2 - neurotomie.

Doba trvání onemocnění byla až 6 měsíců u 4 pacientů, od 6 měsíců do 1 roku - u 2, od 1 roku do 2 let - u 2, od 2 do 5 let - u 18, od 5 do 10 let - v 32, od 10 do 25 let - u 34 pacientů. V důsledku toho většina pacientů v této podskupině (66) trpí neuralgií trigeminu dlouhodobě – od 5 do 25 let.

V průběhu léčby se s ústupem bolestivého syndromu a vymizením spouštěcích zón došlo k úplnému uzdravení poruch citlivosti pouze u 6 pacientů. U 30 pacientů této podskupiny došlo ke snížení zóny a intenzity hypestezie (prahy hypestezie bolesti se snížily z 30-40 g na 8 - 10-15 g). U 44 pacientů nebyla zjištěna dynamika senzorické poruchy (20 z nich následně podstoupilo resekci infraorbitálního nebo mentálního nervu).

Pacient T. ve věku 37 let byl přijat se stížnostmi na záchvaty akutní bolesti v dolní části levé poloviny obličeje. Bolesti začínají v 18, šíří se do levé poloviny dolní čelisti a vyzařují do levého spánku a levé poloviny horní čelisti. Podobné záchvaty se opakují každých 10-15 minut, vyskytují se spontánně a jsou také vyprovokovány jídlem, mluvením atd. Považuje se za nemocného 3 roky, kdy se objevila bolest v oblasti zubů dolní čelisti vlevo. Zubní ošetření neulevilo od bolesti. Po odstranění třetí 6 v řadě bolest nabrala akutní záchvatovitý charakter. Byl léčen novokainovými a alkoholovými blokádami. Celkem byly provedeny dvě alkoholizace III větve n. trigeminus vlevo. Asi rok nebyly bolesti, pak se obnovily, bral tegretol s efektem. Po 1-1,5 měsíci se při užívání tegretolu opět začaly objevovat paroxyzmy akutní bolesti v podžebří vlevo. Postupné zvyšování dávky tegretolu na 6 tablet denně bolest nezastavilo.

Neurologický stav: citlivost na výstupním bodě třetí větve levého trigeminálního nervu, spouštěcí zóny v levém rohu úst a na sliznici dolní čelisti vlevo a oblast mírné hypalgezie 3X2 cm ve velikosti na levé straně čela.

Klinická diagnóza: neuritické stadium neuralgie III větve n. trigeminus vlevo. Po léčbě (suxilep 250 mg 2krát denně, tegretol 200 mg 2krát denně, intravenózní infuze 2 ml 1% roztoku kyseliny nikotinové na 20 ml 40% roztoku glukózy, intramuskulární injekce vitaminu B12 1000 mcg, injekce 1 ml 2% roztoku diprazinu na noc) se stav zlepšil. Ataky akutní bolesti ustoupily. Neexistují žádné vegetativní poruchy. Spouštěcí zóny jsou na sliznici dolní čelisti nestabilní. V levé polovině brady je mírná hypalgezie.

U pacienta, který 3 roky trpěl neuralgií III větve levého trigeminálního nervu a během nemoci prodělal dvě alkoholizace III větve, bylo při další exacerbaci neuralgie zjištěno pouze snížení citlivosti na bolest oblasti postižené větve a v oblasti inervace nepostižené větve I levého trigeminálního nervu. S ústupem bolesti hypalgezie v I. zóně větve zcela vymizela, v zóně neuralgie zůstala, ale snížila se na objemu a intenzitě.

Pacient S. ve věku 46 let byl přijat se stížnostmi na záchvaty akutní bolesti v oblasti pravé tváře, pravé horní a dolní čelisti. Záchvaty bolesti trvají několik sekund, vyprovokované jídlem, mluvením a jinými pohyby obličejových svalů. Trpící neuralgií II větve pravého trojklaného nervu po dobu 23 let. Onemocnění je spojeno s prodlouženým ochlazením. Léčil se s alkoholismem. Během nemoci dostal 9 alkoholizací II větve 7.-III větve trojklaného nervu. První alkoholizace zastavila bolest na 6-7 měsíců, ale postupem času se jejich účinek výrazně snížil.

Neurologický stav: spouštěcí zóny na sliznici ν 8J a na kůži pravé tváře. Hyperémie, otok a suchost kůže pravé tváře. Ztráta všech druhů citlivosti na vnitřní polovině pravé tváře a pravé polovině brady. Na zevní části pravé tváře se zjišťuje hypestezie všech typů citlivosti.

Klinická diagnóza: neuritické stadium neuralgie II a III větve n. trigeminus vpravo. Komplexní konzervativní léčba neměla žádný efekt. Dynamika porušení citlivosti nebyla pozorována. Následně byla provedena resekce infraorbitálních a mentálních nervů.

Toto pozorování je charakterizováno přetrváváním senzorických poruch v zóně inervace postižených větví. Dlouhá délka průběhu onemocnění (23 let) a použití injekčně destruktivních metod léčby byly faktory přispívající k přechodu neuralgie trigeminu do neuritického stadia.

U pacientů s neuralgií trojklanného nervu léčených v minulosti injekčně-destruktivními metodami (druhá skupina) tedy byly zjištěné senzorické poruchy na obličeji perzistující a přetrvávaly u většiny pacientů během remise.

Naše klinická pozorování týkající se pacientů s neuralgií trojklanného nervu, léčených v minulosti injekčně-destruktivními metodami periferních větví trojklaného nervu, ukazují, že s rostoucím počtem přijatých alkoholizací se u nich zvyšuje obraz neuritického stadia neuralgie trigeminu. Potvrzují to jak stacionární senzorické poruchy zjištěné u těchto pacientů, tak i morfologické studie úseků trojklaného nervu resekovaných při neurotomii, kde byl odhalen obraz hrubého destruktivního procesu ve vláknech trojklaného nervu.

Třetí skupinu tvořili pacienti, u kterých byla trigeminální neuralgie kombinována s roztroušenou sklerózou (tab. 5).

U 2 pacientů byla tedy neuralgie trigeminu prvním projevem roztroušené sklerózy, u 2 dalších se objevila na pozadí již vyjádřených jiných příznaků. Při přijetí byly u všech pacientů akutní záchvaty bolesti trigeminu, vyjádřeny spouštěcí zóny.

Ze 4 pacientů ve třetí skupině byli 2 v minulosti léčeni alkoholizací postižených větví trojklaného nervu (jeden dostal 10 alkoholizací, druhý 4). Ve studii těchto pacientů byla pozorována výrazná hypestezie všech typů citlivosti: v jedné - v zóně inervace postižených větví trigeminálního nervu, ve druhé - ve vnitřních zónách Zelder na straně neuralgie . Zbývající 2 pacienti třetí skupiny byli léčeni pouze konzervativními metodami. Ve studii citlivosti jeden ukázal významný pokles citlivosti na vibrace na levé straně obličeje, druhý - anestezie hmatové a vibrační citlivosti a hyperalgezie v oblasti postižených větví trigeminálního nervu.

Pacient G. ve věku 50 let byl přijat se stížnostmi na záchvaty akutní bolesti v levé polovině brady a v oblasti dolní čelisti vlevo. Někdy se záchvaty bolesti objevují v oblasti horní čelisti na stejné straně. Záchvaty bolesti trvají několik sekund, objevují se ráno, jsou vyprovokovány jídlem, mluvením a jinými pohyby obličejových svalů a někdy se objevují spontánně. Stížnosti na slabost nohou, vrávorání při chůzi, třes rukou při pohybu. Před 15 lety se objevila necitlivost na levé polovině obličeje. Byla ošetřena v nemocnici a propuštěna s diagnózou kmenové encefalitidy. Po 3 letech se objevily záchvaty akutní bolesti v levé polovině brady na pozadí necitlivosti levé poloviny obličeje. Byla diagnostikována neuralgie III větve levého trigeminálního nervu. O rok později vrávorání při chůzi, třes rukou při pohybu, řeč se změnila. Byla diagnostikována roztroušená skleróza. V dalších letech byl v průběhu onemocnění zaznamenán určitý vzorec: exacerbace neuralgické bolesti byla vždy následována nárůstem příznaků roztroušené sklerózy (zvýšená slabost v nohou, zvýšené vrávorání při chůzi, imperativní nutkání močit, atd.). Pokud jde o neuralgii trojklaného nervu v průběhu onemocnění, pacient dostal 10 alkoholizací postižené větve trojklaného nervu. Bolest na velmi krátkou dobu ustala. Při příjmu krevního tlaku 120/80 mm Hg. Art., puls 80 za minutu, rytmický. Výrazný pokles paměti a inteligence. Rozsáhlý horizontální nystagmus v obou směrech. V levé polovině obličeje je ve vnitřních zónách Zelderu odhalena hypestezie bolesti, teploty, hmatové a vibrační citlivosti. Levý rohovkový reflex chybí. Spouštěcí zóny na sliznici dolní čelisti vlevo a na levém křídle nosu. Snížený svalový tonus. Šlachové reflexy jsou vysoké. Abdominální reflexy chybí. Babinský příznak na obou stranách. Levostranná hemihypestezie. Záměrné chvění v rukou a nohou. Adiadochokineze, dysmetrie, Babinského asynergie, míchaná řeč. Na fundu blanšírování spánkových polovin bradavek zrakového nervu.

Klinická diagnóza: roztroušená skleróza, neuralgie II-III větve n. trigeminus vlevo.

Prvním příznakem roztroušené sklerózy tedy u pacienta byla necitlivost levé poloviny obličeje; po 3 letech se objevily záchvaty bolestí trojklaného nervu a o rok později se přidaly další příznaky roztroušené sklerózy.

Pacient D. ve věku 37 let byl přijat se stížnostmi na slabost nohou, vrávorání při chůzi, nutkání na močení, opakující se záchvaty akutní bolesti v oblasti levé oční bulvy, levé tváře a horní čelisti. Trvání paroxysmu bolesti je od 3 do 5 s, jejich počet je 10-15 za den. Před 10 lety po chřipce se postupně rozvinula slabost v levých končetinách. Léčila se v nemocnici s diagnózou mozková arachnoiditida. V těhotenství se změnila řeč, po porodu se objevila slabost v nohách. Byla léčena ambulantně, nemoc probíhala v remisích. Po 8 letech se objevily akutní záchvatovité bolesti v oblasti inervace I-II větví n. trigeminus vlevo. Při příjmu paréza n. abducens vlevo, rozsáhlý horizontální a vertikální nystagmus. Bolestivost ve výstupních bodech I-II větví levého trigeminálního nervu. Spoušťová zóna na levém křídle nosu. Hyperalgezie v oblasti postižených větví trigeminálního nervu během anestezie hmatové a vibrační citlivosti v této oblasti. Atrofie levého žvýkacího svalu. Svalová síla je snížena v distální části levé paže a v proximální části levé nohy. Svalový tonus se zvyšuje podle pyramidálního typu, více vlevo. Šlachové reflexy jsou vysoké, vlevo vyšší. Abdominální reflexy chybí. Dvoustranné znaky Babinski a Oppenheim. Záměrný třes v levé paži a noze během testu prst-nos a pata-koleno. Adiadochokineze je spíše vlevo, Babinského asynergie. Mozková chůze.

Klinická diagnóza: roztroušená skleróza, neuralgie I-II větví n. trigeminus vlevo.

Charakteristickým rysem tohoto pozorování je ztráta taktilní a vibrační citlivosti v zóně bolesti trigeminu, zatímco ostatní typy citlivosti jsou zachovány.

U všech námi pozorovaných pacientů s neuralgií trojklaného nervu s roztroušenou sklerózou bylo tedy zjištěno hrubé porušení vibrační citlivosti v obličeji a u 3-taktilu. Při vysvětlení tohoto jevu je třeba vzít v úvahu, že trigeminální neuralgie u roztroušené sklerózy by měla být považována za jeden z příznaků. To je potvrzeno za prvé průběhem onemocnění: ve všech našich pozorováních byla exacerbace neuralgické bolesti doprovázena nárůstem dalších příznaků roztroušené sklerózy; za druhé, patologické nálezy řady výzkumníků, kteří objevili plaky roztroušené sklerózy ve smyslovém kořenu trojklaného nervu. Například A Gruner popsal pacienta s roztroušenou sklerózou, který debutoval s neuralgií trojklaného nervu. Pitva odhalila, že plak zničil myelin v nervovém kořeni na jeho výstupu z mozkového kmene.

Nedostatek našich pozorování nám neumožňuje vyvodit jednoznačný závěr, ale přesto dávají důvod věnovat pozornost ztrátě vibrační a hmatové citlivosti, přičemž citlivost na bolest je zachována, což tyto případy odlišuje od ostatních. Je potřeba studovat vibrační a hmatovou citlivost na obličeji u všech pacientů s neuralgií trojklaného nervu, protože identifikace takových poruch může mít diagnostickou hodnotu.

Při porovnávání výsledků studie citlivosti u pacientů s neuralgií trojklaného nervu ve všech skupinách pozorování je třeba zdůraznit několik významných bodů.

Pro pacienty první skupiny, léčené pouze konzervativními metodami, jsou charakteristické: 1) velké množství senzorických poruch podle typu hyperestézie v obličeji; 2) snížení pouze bolesti nebo citlivosti na bolest a teplotu při zachování jiných druhů; 3) téměř úplné obnovení smyslových poruch během léčby s ústupem bolestivého syndromu s krátkým trváním onemocnění; 4) snížení zóny a intenzity hypestezie s dlouhým trváním průběhu neuralgie během období remise.

Pacienti s neuralgií trojklaného nervu 2. skupiny, léčení v minulosti injekčně-destruktivními metodami, se vyznačují: 1) nízkou frekvencí poruch citlivosti podle typu hyperestezie; 2) relativně velký počet senzorických poruch podle typu hypestezie nebo anestezie všech typů citlivosti; 3) přetrvávání senzorických poruch i během remise, což klinicky dává právo diagnostikovat neuritické stadium neuralgie.

Pro pacienty s neuralgií trojklaného nervu u roztroušené sklerózy (třetí skupina pozorování) je charakteristické porušení vibrací nebo vibrací a hmatové citlivosti na obličeji.

Námi identifikované poruchy citlivosti jako hyperestezie u pacientů s neuralgií trojklanného nervu jsou vysvětlovány podrážděním aferentních struktur trojklaného nervu. To je potvrzeno zejména dobrou rekonvalescencí smyslových poruch během remise. Ztráta především bolesti a teplotní citlivosti u neuralgie trigeminu je spojena s poškozením převážně tenkých myelinových vláken V. nervu, což potvrzují morfologické studie.

Na základě vlastních pozorování můžeme konstatovat, že při dlouhodobém průběhu onemocnění nebo při léčbě neuralgie destruktivními metodami se klinické příznaky prolapsu často připojují k bolestivým záchvatům, a to zejména ze strany citlivosti. U pacientů s nepříznivým průběhem onemocnění je v určitém období zjištěno neuritické stadium neuralgie. Tyto tzv. neuritidy se však od trigeminu jiného původu liší některými klinickými rysy, zejména zachováním bolestivých záchvatů charakteristických pro neuralgii trigeminu. Proto je vhodné označit toto stadium onemocnění jako neuritické stadium neuralgie trigeminu.

Existuje idiopatická a symptomatická neuralgie trigeminu? Až dosud řada výzkumníků rozdělovala neuralgii trigeminu na primární idiopatickou neboli esenciální a sekundární nebo symptomatickou, což naznačuje, že primární neuralgie trigeminu je charakterizována záchvaty bolesti a přítomností spouštěcích zón, zatímco u symptomatické neuralgie se objevují bolestivé záchvaty. na pozadí neustálé bolesti a neexistují žádné spouštěcí zóny. K. Müller však např. ve vztahu k neuralgii trojklanného nervu u roztroušené sklerózy zdůrazňuje, že ač je symptomatická, probíhá s klinickými idiopatickými rysy. J. Gruner je toho názoru, že hranice mezi symptomatickou a idiopatickou neuralgií trigeminu se neustále stírají.

Máme-li značné množství dlouhodobých pozorování, jsme stále více přesvědčeni o správnosti tvrzení M. B. Krola, že neexistuje žádná idiopatická neuralgie, která by mohla být v protikladu k symptomatické. Domníváme se, že existuje jedna neuralgie trojklaného nervu - zvláštní klinická forma, onemocnění, které se vyskytuje pod vlivem různých příčinných faktorů, ale má jedinou patogenezi. Podobný názor sdílí V. V. Mikheev, L. R. Rubin, L. G. Erokhina aj. Náš názor vychází z toho, že jsme opakovaně pozorovali pacienty s nejcharakterističtějším klinickým obrazem tzv. idiopatické neuralgie trojklanného nervu s nádorem resp. cysta maxilárního sinu, osteom čelního sinu, purulentní sinusitida (všechny případy byly promptně ověřeny) a nakonec roztroušená skleróza. Příklady takových pozorování jsou uvedeny v tomto článku. To lze potvrdit i v literatuře. F. Kerr se tedy domnívá, že v každém případě neuralgie trojklaného nervu lze identifikovat mechanický faktor. B. G. Egorov a kol. popsali 2 pacienty s idiopatickou neuralgií trigeminu, u kterých byl při operaci nalezen neurinom VIII páru hlavových nervů. E. P. Fleiss také pozoroval pacienta s klinickým obrazem idiopatické neuralgie trigeminu v časném stadiu růstu neurinomu gasserova ganglia. W. Tonnis popsal pacienta, který dlouhodobě trpěl idiopatickou neuralgií trojklaného nervu a o několik let později angiografie odhalila meningiom týlní oblasti na straně neuralgie. L. A. Koreysha a kol. uvádějte případy neuralgie trojklaného nervu s nádorem hypofýzy. Mezi patologickými procesy, které způsobují vývoj neuralgie trojklaného nervu, je podle W. Dandyho více než 5 % intrakraniálních nádorů.

Vlastní data ověřená rentgenovým vyšetřením a následným chirurgickým zákrokem již byla uvedena výše, kdy různé patologické procesy jako sinusitida, nádory vedlejších dutin nosních, zúžení infraorbitálního kanálu apod. byly zjištěny u 63 z nich. 85 pacientů. Ve všech případech onemocnění způsobené hnisavým procesem v maxilárním sinu, tumoru frontálního nebo maxilárního sinu, zúžení infraorbitálního kanálu, neuralgie trigeminu probíhaly s klinickými znaky tzv. idiopatické neuralgie.

Pacient O. ve věku 60 let byl přijat se stížnostmi na záchvaty akutní bolesti v oblasti pravé tváře s ozařováním do pravého spánku a oční bulvy. Podle pacienta se během záchvatu objevují pálivé bolesti, jako by tato oblast byla „zalita vařící vodou“. Na pravé straně obličeje je také neustálé pálení. Záchvaty bolesti trvají pár sekund, jejich počet je nespočet. Podobné útoky jsou zaznamenány během 5 let. Byla ošetřena u zubaře, všechny zuby v horní čelisti vpravo byly odstraněny, ale záchvaty bolesti pokračovaly. Po léčbě tegretolem nebyly žádné bolesti po dobu 8 měsíců. Během nemoci nebyla alkoholizována. Při příjmu krevního tlaku 120/80 mm Hg. Art., puls 76 za minutu. Mírný otok v oblasti pravé tváře. Výstupní body větví trojklaného nervu jsou nebolestivé. Spouštěcí zóny na sliznici horní čelisti. Hypestezie v oblasti pravé tváře a horního rtu vpravo.

Klinická diagnóza: neuritické stadium neuralgie II větve n. trigeminus vpravo. Protože se pomocí medikamentózní léčby a fyzioterapie nepodařilo zastavit záchvaty bolesti, byla provedena radikální operace pravého maxilárního sinu s destrukcí stěny infraorbitálního kanálu a resekcí neurovaskulárního svazku infraorbitálního nervu na 2.-2.5. cm Při otevření maxilárního sinu se ukázalo, že celý je vyplněn cystou. Po operaci bolesti ustaly.

V tomto případě neuralgie II větve n. trigeminus, způsobená cystou pravého maxilárního sinu, klinicky probíhala se všemi známkami idiopatické neuralgie.

Pacient 3. ve věku 60 let byl přijat se stížnostmi na záchvaty ostrých, trhavých bolestí v pravé tváři, horní čelisti vpravo, vyzařující do pravé oční bulvy. Podobné útoky se objevují při jídle, holení, mluvení, sebemenším nádechu větru. Bolestivý záchvat trvá 2–3 s, podle pacienta „udeří jako proud“. Považuje se 1 1/2 roku za nemocného. Před 2 týdny se objevily ataky bolesti podobného charakteru v podžebří vpravo.

Neurologický stav: bolestivé výstupní body II a III větve trojklaného nervu vpravo, oblasti hypestezie a anestezie na pravé tváři, snížený pravý rohovkový reflex. Mírný otok pravé tváře, oční pozadí není změněno. Mozkomíšní mok je bezbarvý, průhledný, cytóza 41, bílkovina 1,98 g/l. Tomografickým vyšetřením vedlejších nosních dutin byla zjištěna absence kostní části horní stěny pravého maxilárního sinu v předních úsecích. Sinus je zatemněný. Podezření na zhoubný nádor. Během operace byl částečně odstraněn novotvar v oblasti orbitální stěny sinu. Výsledky histologického vyšetření - keratinizující spinocelulární karcinom.

Pacient trpící rakovinou maxilárního sinu tak měl typický klinický obraz idiopatické neuralgie II a III větve trigeminálního nervu.

Tyto údaje potvrzují stanovisko, že neexistuje ani symptomatická ani idiopatická neuralgie trigeminu, ale existuje jediné onemocnění, jehož konkrétní příčinu je třeba hledat u každého pacienta.